【正文】 成 員：楊 蓉 李立華 王 岱 陳 蘭 黃 剛 鄧明艷田興德 王玉璟職 責(zé)：（1）負(fù)責(zé)全院抗菌藥物專項(xiàng)整治各階段工作的監(jiān)督；（2）負(fù)責(zé)全院抗菌藥物專項(xiàng)整治工作的廣泛宣傳；（3）負(fù)責(zé)合理使用抗菌藥物宣傳手冊(cè)、展板等宣傳材料的制作。四、活動(dòng)范圍全院各診療科室，重點(diǎn)是臨床科室。五、重點(diǎn)內(nèi)容（一）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。院長(zhǎng)是醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一負(fù)責(zé)人，醫(yī)院將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的主要內(nèi)容納入工作日程，建立、健全抗菌藥物臨床管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制?？剖抑魅问强苾?nèi)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的第一責(zé)任人。醫(yī)院與科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，明確抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標(biāo)，把抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為科室主任、責(zé)任醫(yī)生綜合目標(biāo)考核以及晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)，并將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入科室和個(gè)人績(jī)效考核、臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)指標(biāo)體系，提高指標(biāo)權(quán)重。（二）開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查。醫(yī)院對(duì)科室和醫(yī)生的抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開(kāi)展調(diào)查，包括：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率，門診抗菌藥物處方比例。（三）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。醫(yī)院設(shè)置感染性疾病科、臨床微生物室等相關(guān)科室，配備專職或兼職的感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師，在抗菌藥物臨床應(yīng)用中，為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，對(duì)臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。（四）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理。醫(yī)院藥師管理委員會(huì)切實(shí)履行指導(dǎo)院內(nèi)合理用藥的工作職能，開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的抗菌藥物合理應(yīng)用教育、培訓(xùn)和監(jiān)督工作，按“非限制性使用”、“限制性使用”和“特殊使用”分級(jí)管理規(guī)定，完善抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，預(yù)防和糾正不合理應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象。試行臨床藥師制，健全工作制度，推動(dòng)責(zé)任落實(shí)，采取相應(yīng)的干預(yù)措施，充分發(fā)揮臨床藥師在抗菌藥物治療過(guò)程中的作用，制定臨床藥師直接參與指導(dǎo)臨床藥物治療和圍手術(shù)期的抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理制度和流程，協(xié)助臨床醫(yī)師做好藥物鑒別遴選工作，審核用藥醫(yī)囑或處方。（五）加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理。醫(yī)院對(duì)抗菌藥物目錄進(jìn)行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種；嚴(yán)格控制抗菌藥物購(gòu)用品規(guī)數(shù)量，全院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)50種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過(guò)2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1～2種；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò)8個(gè)品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過(guò)3個(gè)品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過(guò)5個(gè)品規(guī)?？咕幬锊少?gòu)目錄（包括采購(gòu)抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）要向省衛(wèi)生廳備案。確因臨床工作需要需采購(gòu)的抗菌藥物品種、規(guī)格超過(guò)上述規(guī)定，經(jīng)省衛(wèi)生廳審核同意后，向省衛(wèi)生廳提出申請(qǐng)并詳細(xì)說(shuō)明理由，執(zhí)行省衛(wèi)生廳核準(zhǔn)的抗菌藥物的品種、規(guī)格的數(shù)量和種類。因特殊感染患者治療需求需使用本院采購(gòu)目錄以外抗菌藥物的，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。臨時(shí)采購(gòu)由臨床科室提出申請(qǐng)，說(shuō)明申請(qǐng)購(gòu)入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對(duì)象和使用理由，經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)抗菌藥物管理工作組討論通過(guò)后，由藥劑科臨時(shí)一次性購(gòu)入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序不得超過(guò)5次。如果超過(guò)5次，要討論是否列入本機(jī)構(gòu)抗菌藥物采購(gòu)目錄。調(diào)整后的采購(gòu)目錄抗菌藥物總品種數(shù)不得增加。（六）抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)。醫(yī)院將進(jìn)一步落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度、臨床藥師制度、抗菌藥物分級(jí)使用管理制度、抗菌藥物處方動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和超常預(yù)警、干預(yù)制度。全院住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。（七）切實(shí)做好合理用藥和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與評(píng)估。醫(yī)院利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)合理用藥和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期向臨床醫(yī)師提供抗菌藥物敏感性監(jiān)測(cè)報(bào)告和趨勢(shì)分析；分析全院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用適宜性；對(duì)抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長(zhǎng)、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用、違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)等情況，及時(shí)采取有效干預(yù)措施。（八）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。醫(yī)院建立院內(nèi)的抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，并積極與省級(jí)和國(guó)家級(jí)監(jiān)測(cè)網(wǎng)聯(lián)通，加強(qiáng)對(duì)院內(nèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用、細(xì)菌耐藥情況的監(jiān)測(cè)、預(yù)警和干預(yù)措施。督促各科室準(zhǔn)確上報(bào)數(shù)據(jù)，杜絕遲報(bào)、漏報(bào)、瞞報(bào)現(xiàn)象，自覺(jué)接受衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督。醫(yī)院根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%；開(kāi)展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施。（九）嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。醫(yī)院將舉辦執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師的抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。培訓(xùn)過(guò)程中要重點(diǎn)突出對(duì)《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《中國(guó)國(guó)家處方集》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》等法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員增強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，合理使用抗菌藥物。（十）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度。醫(yī)院組織醫(yī)務(wù)、感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，每個(gè)月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開(kāi)具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入治療病例。并將處方點(diǎn)評(píng)制度與抗菌藥物臨床使用情況相結(jié)合，納入醫(yī)師定期考核的重要內(nèi)容，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲，推動(dòng)醫(yī)師合理用藥、規(guī)范診療。建立不合理用藥警示談話、通報(bào)和公示制度。根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，將合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核重要依據(jù)。對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物的處方權(quán)。限制處方權(quán)后仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。（十一）建立抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)管體系。對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問(wèn)題的醫(yī)師，醫(yī)院視其情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級(jí)使用等處理，對(duì)構(gòu)成犯罪的，移交司法部門依法追究刑事責(zé)任。對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問(wèn)題的科室，視情形給予警告，限期整改；問(wèn)題嚴(yán)重的，撤銷科室主任行政職務(wù)。（十二）廣泛開(kāi)展多層次多形式的宣傳教育活動(dòng)。醫(yī)院通過(guò)宣傳單、宣傳欄等方式，在門診、病房等處向患者及家屬宣傳抗菌藥物知識(shí)。在門診設(shè)立“用藥咨詢”，向患者提供用藥咨詢和安全用藥知識(shí)的宣傳，提高全社會(huì)合理使用抗菌藥物的認(rèn)知度和參與度。六、活動(dòng)時(shí)間（一）自查自糾（56月份）。診療科室尤其是臨床科室根據(jù)全院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作安排，加強(qiáng)科室抗菌藥物管理，認(rèn)真排查梳理本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的問(wèn)題并及時(shí)整改，制定科室的相關(guān)工作計(jì)劃并監(jiān)督實(shí)施。醫(yī)院將對(duì)嚴(yán)重違反有關(guān)規(guī)定，或造成醫(yī)療質(zhì)量和安全事件的人員嚴(yán)肅處理。（二）督導(dǎo)檢查（710月份）。按照上級(jí)衛(wèi)生行政部門的統(tǒng)一部署和要求，結(jié)合2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”和“三好一滿意”活動(dòng)，醫(yī)院將按照方案每月開(kāi)展對(duì)各科室抗菌藥物臨床應(yīng)用的專項(xiàng)檢查，對(duì)臨床科室進(jìn)行重點(diǎn)抽查，嚴(yán)肅處理抽查中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問(wèn)題。（三）總結(jié)交流（11月份）。2011年11月底前，醫(yī)院組織全院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)總結(jié)，通報(bào)督導(dǎo)檢查情況，部署2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作，并向市衛(wèi)生局報(bào)送書(shū)面材料。（四）持續(xù)改進(jìn)和鞏固提高（2012年2013年）。醫(yī)院及各相關(guān)科室將根據(jù)2011年抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步鞏固提高，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行持續(xù)整改，建立抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理的長(zhǎng)效機(jī)制。七、工作要求（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)?？刂瓶咕幬锬退幮允?011年世界衛(wèi)生日的主題。合理應(yīng)用抗菌藥物，既是保障患者得到最佳療效、減少耐藥株、降低醫(yī)院感染率，實(shí)現(xiàn)安全有效經(jīng)濟(jì)合理用藥的基本要求，又是緩解群眾“看病貴”問(wèn)題的重要措施。各科室要建立“科主任”負(fù)責(zé)制，制定工作計(jì)劃，落實(shí)工作責(zé)任，確保專項(xiàng)治理行動(dòng)取得實(shí)效。（二）突出重點(diǎn)，務(wù)求實(shí)效。各科室要根據(jù)本方案，明確科內(nèi)責(zé)任分工、活動(dòng)安排、工作重點(diǎn)。要結(jié)合本?？瓶咕幬锱R床應(yīng)用管理實(shí)際情況，認(rèn)真剖析當(dāng)前抗菌藥物不合理應(yīng)用的突出問(wèn)題和重點(diǎn)環(huán)節(jié)。通過(guò)完善工作制度、健全工作機(jī)制、強(qiáng)化教育培訓(xùn)、加大治理力度等綜合手段，集中治理，抓點(diǎn)帶面，點(diǎn)面結(jié)合，逐層突破，確保活動(dòng)取得實(shí)效。（三）獎(jiǎng)懲結(jié)合，建立機(jī)制。醫(yī)院將加大處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和不合理用藥預(yù)警監(jiān)測(cè)工作，全面梳理抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中存在的問(wèn)題，制定違規(guī)處理程序、處罰標(biāo)準(zhǔn)，定期考核評(píng)估。把合理用藥情況納入醫(yī)師考核檔案，并于醫(yī)師晉升、職稱評(píng)聘掛鉤。醫(yī)院將對(duì)科室及醫(yī)師抗菌藥物使用量、使用率、使用強(qiáng)度等情況進(jìn)行排名和公示，樹(shù)立合理用藥的典范，對(duì)推進(jìn)合理使用抗菌藥物做出突出成績(jī)的科室和先進(jìn)個(gè)人要通報(bào)表?yè)P(yáng)，對(duì)工作不力、執(zhí)行規(guī)定不嚴(yán)的科室和個(gè)人要嚴(yán)肅查處，逐步建立長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制。