【正文】 特大疾病，在縣及縣以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷和年最高支付限額，按省政府辦公廳《轉(zhuǎn)發(fā)省人力資源社會(huì)保障廳等部門關(guān)于青海省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障辦法（試行）的通知》（青政辦?2012?87號(hào)）執(zhí)行。第十九條 除21類重特大疾病以外的其他大病患者住院醫(yī)藥費(fèi)用，經(jīng)首次常規(guī)報(bào)銷后，政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用仍在3000元（含3000元）以上的，同步從重特大疾病醫(yī)療保障基金中給予二次補(bǔ)助。二次補(bǔ)助實(shí)行分段按比例累加補(bǔ)助，10000元以下部分補(bǔ)助50%，1000120000元部分補(bǔ)助40%，20001元以上部分補(bǔ)助30%。其補(bǔ)助費(fèi)用納入常規(guī)年最高支付限額范圍。救助對(duì)象住院醫(yī)藥費(fèi)用，經(jīng)新農(nóng)合常規(guī)首次報(bào)銷后的剩余醫(yī)藥費(fèi)用（含住院起付費(fèi)用，不含自費(fèi)費(fèi)用），按民政醫(yī)療救助的相關(guān)政策規(guī)定直接進(jìn)行救助，不再進(jìn)行重特大疾病醫(yī)療保障二次補(bǔ)助。第七章 費(fèi)用支付與結(jié)算第二十條 參合農(nóng)牧民在省內(nèi)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診和住院就醫(yī)，醫(yī)藥費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)制度。參合農(nóng)牧民經(jīng)批準(zhǔn)在省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就治的，出院后持出院證、費(fèi)用清單和發(fā)票、身份證、合作醫(yī)療證等相關(guān)資料，到參合地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)住院醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷和救助。新農(nóng)合費(fèi)用報(bào)銷按照省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。交通事故、工傷等意外傷害的患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就治的醫(yī)藥費(fèi)用，出院后持出院證、費(fèi)用清單和發(fā)票，知情告知同意書、身份證、合作醫(yī)療證復(fù)印件等相關(guān)資料，交參合地鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)初審，提交縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查核實(shí)后，按本辦法第四條規(guī)定執(zhí)行。第二十一條 實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)周轉(zhuǎn)金和醫(yī)療救助資金預(yù)付制度，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提前為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付醫(yī)療保險(xiǎn)和救助周轉(zhuǎn)資金，縣、鄉(xiāng)兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為上年實(shí)際發(fā)生費(fèi)用的80%、90%，其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為上年實(shí)際發(fā)生費(fèi)用的60%。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月結(jié)算，具體結(jié)算工作應(yīng)在次月20日前完成。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要充分應(yīng)用醫(yī)保信息管理系統(tǒng)和醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，提高費(fèi)用審核及結(jié)算工作效率。第二十條 對(duì)救助對(duì)象實(shí)行新農(nóng)合費(fèi)用報(bào)銷和醫(yī)療救助“一站式”服務(wù)。第八章 醫(yī)療服務(wù)管理第二十三條 參合農(nóng)牧民就醫(yī)須在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（一）門診就醫(yī)，一般限定在鄉(xiāng)、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（二）住院就醫(yī)，在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中自主選擇。到統(tǒng)籌地區(qū)以外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就治，必須憑縣或州級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)院證明，到縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。需到省外住院就治，必須憑省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)院證明，到縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。急診患者可先入院就治，并在出院前向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)說(shuō)明情況，并憑就治醫(yī)院的急診證明補(bǔ)辦轉(zhuǎn)院手續(xù)。未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，到統(tǒng)籌地區(qū)以外的省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就治的，醫(yī)藥費(fèi)用按30%比例報(bào)銷。到省內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就治的或未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到省外就治的，醫(yī)藥費(fèi)用不予報(bào)銷。第二十四條 各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合政策規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、單病種限額定額標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)公示制度、知情告知制度、患者投訴受理制度、出院即時(shí)結(jié)報(bào)制度。第二十五條 各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)藥費(fèi)用控制監(jiān)管機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范臨床技術(shù)操作規(guī)程和服務(wù)行為，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。非病情需要和患者同意，嚴(yán)禁使用自費(fèi)藥品或自費(fèi)項(xiàng)目。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的非相關(guān)疾病診療費(fèi)用、超限額控制標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。每例住院病人的自費(fèi)藥品和自費(fèi)診療項(xiàng)目費(fèi)用，與患者或家屬（監(jiān)護(hù)人）簽署知情告知同意書的前提下，在住院醫(yī)藥費(fèi)用總額中的限額控制標(biāo)準(zhǔn)為：鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制在5%以內(nèi)，州、縣兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制在10%以內(nèi)，省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制在15%以內(nèi)。第二十六條 各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照分級(jí)管理責(zé)任，建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行新農(nóng)合政策措施的信用等級(jí)評(píng)價(jià)制度，定期督導(dǎo)、檢查和考核，嚴(yán)格定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出機(jī)制，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。每年對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的督導(dǎo)、檢查和考核不少于2次，覆蓋面達(dá)到100%。第二十七條 各級(jí)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)分級(jí)負(fù)責(zé)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自費(fèi)藥品及自費(fèi)診療項(xiàng)目控制情況、門診單次醫(yī)藥費(fèi)用控制情況，定期進(jìn)行檢查、考核和通報(bào)。對(duì)因違規(guī)造成醫(yī)藥費(fèi)用大幅增長(zhǎng)的，要予以警示和書面告誡，并責(zé)令限期糾正；情節(jié)或后果嚴(yán)重的，取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。第二十八條 單病種臨床路徑和限額、定額標(biāo)準(zhǔn)由省衛(wèi)生廳會(huì)同人力資源和社會(huì)保障廳另行制定。第九章 附則第二十九條 本辦法（2012年版）與我省新農(nóng)合制度原有關(guān)規(guī)定不相一致的，以本辦法為準(zhǔn)。第三十條 各統(tǒng)籌新農(nóng)合地區(qū)根據(jù)本辦法（2012年版）制定本地區(qū)具體實(shí)施細(xì)則并嚴(yán)格執(zhí)行。第三十一條 本辦法由省衛(wèi)生廳、人力資源和社會(huì)保障廳負(fù)責(zé)解釋。第三十二條 本辦法自發(fā)文之日起執(zhí)行。