工傷認定申請書及擴展資料-資料下載頁
2025-10-08 23:05本頁面
【正文】 ，因同學摔倒，我急忙趕過去扶他，不幸跌倒，造成左腳受傷，不能行走。六安市第二人民醫(yī)院檢查為左腳踝骨骨折，住院天，花費大約2600余元。根據(jù)相關法律和文件規(guī)定，本人認為此次事故符合工傷條件，故向貴部門申請工傷認定，望予批準為謝。申請人：馮克芝2014年12月4日個人工傷認定申請書格式申請人：，性別，年月日出生，民族，住市街，身份證號碼：，是公司職工。被申請人：公司，地址：。法定代表人： 職務：請求事項： 請求依法認定申請人在受傷為工傷。事實與理由：申請人是公司職工，于年月簽訂勞動合同，在崗位工作。在年月日上班時間，在 地點發(fā)生工作事故，致使申請人部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在市醫(yī)院治療，診斷為，現(xiàn)已住院治療個月，花費醫(yī)藥費元。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。此致縣勞動和社會保障局附：相關證據(jù)材料申請人：申請日期：年月 日個人如何申請工傷認定申請工傷認定提交以下材料：職工個人的工傷認定申請書。受傷害職工的有效身份證明。勞動合同文本復印件或者與用人單位存在勞動關系的有效證明材料。用人單位事故調(diào)查報告書。兩人以上的證人證言。醫(yī)療機構出具的受傷后診斷證明書、初診病歷、住院病歷，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書或鑒定書。屬于下列情形之一的，還應當提供以下相關證明材料：，提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照副本或者工商行政管理部門出具的查詢證明。，因工作原因受到事故傷害死亡或工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害死亡的，應提交有關部門出具的死亡證明書及事故調(diào)查報告書。，提交公安機關證明、人民法院的判決書或者其他有效證明。，由于工作原因受到傷害的，提交公安機關證明或其他有效證明。發(fā)生事故下落不明要求認定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的結論。，提交公安交通管理部門的交通事故認定書或相關處理證明。，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構的搶救和死亡證明。、公共利益活動中受到傷害的，按照法律、法規(guī)規(guī)定，提交事發(fā)地縣級以上有關部門出具的有效證明。、因公負傷致殘的轉業(yè)、復員軍人，舊傷復發(fā)的，提交民政部門頒發(fā)的《革命傷殘軍人證》以及勞動能力鑒定委員會對舊傷復發(fā)的確認證明。，提交有效的直系親屬關系證明。，提交工會介紹信，辦理人身份證明。申請人提交材料不完整的，勞動保障行政部門應當在收到工傷認定申請后當場或者在15個工作日內(nèi)出具《工傷認定申請補正材料告知書》，一次性告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。申請書范本之一申請人：，男，年月日出生，漢族，籍貫，住市街，是公司職工。被告：公司，地址：法定代表人：任職務聯(lián)系電話：請求事項請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷為工傷。事實及理由：申請人是公司職工，年月被招入公司，擔任工作，在年月日上班時間，因為公司發(fā)生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在市醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療個月，花費醫(yī)藥費元。根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。此致縣勞動保險部門申請人：年月日申請書范本之二申請人：， 是公司職工。被告：：法定代表人： 任職務聯(lián)系電話：請求事項：請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷工傷。事實及理由：申請人是公司職工，年月日被招入公司，擔任工作，在年月日上班時間，因為公司發(fā)生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在市醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療了個月，花費醫(yī)藥費元。根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。此致縣勞動保險部門申請人：工傷認定申請書銀川市社保局：我叫楊秀花，是君豪鮑魚王子的一位面食廚師，2014年7月1日17：20分左右的時候我把面和成面絮往壓面機送的時候，面和右手手指一起卷入了壓面機，后公司的后廚總監(jiān)和采購把我送到了銀川市第一人民醫(yī)院進行了治療，經(jīng)醫(yī)生診斷右手食指、中指、無名指、小指骨折。特申請給予工傷認定。申請人：2014年7月2日事故責任調(diào)查報告銀川市人社局：我公司員工楊秀花，是一位面食廚師，2014年7月1日17：20分左右在壓面的過程中右手手指卷入了壓面機，后公司的后廚總監(jiān)和采購把她送到了銀川市第一人民醫(yī)院進行了治療，經(jīng)醫(yī)生診斷右手食指、中指、無名指、小指骨折。特申請給予工傷認定。調(diào)查人：銀川市君豪實業(yè)有限公司2014年7月2日
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