工傷賠償勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)及擴(kuò)展資料-資料下載頁(yè)
2024-11-07 22:00本頁(yè)面
【正文】 議糾紛仲裁請(qǐng)求：________事實(shí)與理由：_______（如實(shí)陳述從什么時(shí)間應(yīng)聘到公司，什么時(shí)間發(fā)生工傷事故，怎么發(fā)生的，什么時(shí)候做的認(rèn)定、什么時(shí)候鑒定傷殘的、幾級(jí)等等最后是現(xiàn)申請(qǐng)人就上述工傷待遇問(wèn)題無(wú)法與被協(xié)商人達(dá)成一致，為此，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，特向貴委員會(huì)申請(qǐng)仲裁，希望能依法裁決。此致_____________勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)人：______________________年_____月_____日擴(kuò)展資料：勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)(工傷賠償范本)勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)人：XXX，性別，民族，出生年月，住址，：?jiǎn)挝幻Q，住所地。負(fù)責(zé)人：姓名 職務(wù)： 聯(lián)系電話：請(qǐng)求事項(xiàng)依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人停工留薪期工資元、鑒定費(fèi)元、一次性傷殘補(bǔ)助金元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金元。事實(shí)與理由XXXX年X月，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處上班，擔(dān)任XX一職。XXXX年XX月XX日XX時(shí)左右，申請(qǐng)人上班時(shí)因工作原因，受傷。送XX醫(yī)院，被診斷為：雙額顳腦挫裂傷，雙額顳頂硬膜下血腫，雙額顳顱骨骨折，蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)額顳頭皮裂傷。XXXX年XX月XX日，XX市人力資源和社會(huì)保障局作出工傷認(rèn)定。XXXX年XX月XX日，XX市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)對(duì)申請(qǐng)人的工傷作出X級(jí)傷殘的鑒定。申請(qǐng)人因工傷應(yīng)獲得的賠償為元，其中停工留薪期工資元，鑒定費(fèi)元、一次性傷殘補(bǔ)助金元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金元。申請(qǐng)人依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》等有關(guān)規(guī)定，提起勞動(dòng)仲裁，請(qǐng)求貴委依法裁決。此致XXXX勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)人：XXX二〇一五年六月 日
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