【正文】 清未聞及明顯干濕性啰音，心界不大心率107次/分，心律齊各瓣膜未聞及病理性雜音。腹平，左下腹見一4cm銳器傷并異物殘留，于左腹部季肋區(qū)偏左3cm貫通，未見活動性出血傷口周圍壓痛全腹無反跳痛及肌衛(wèi)腸鳴音2次/分。生理反射存在，病理反射未引出。入院診斷：腹部貫通傷并異物存留：腹腔內臟損傷？:患者入院后即開通綠色通道，并急診行胸腹部清創(chuàng)擴創(chuàng)、異物取出術、腹部探查腹壁修補成形術、小腸修補、結腸切除、結腸造瘺、膈肌修補、背部清創(chuàng)擴創(chuàng)探查：背闊肌豎脊肌成形術、胸腔閉式引流術、腹腔引流減張縫合術。術后因患者病情危重，為行高級生命支持轉入我EICU。：腹部貫通傷并異物存留，胸腹聯(lián)合傷：。2診療計劃，持續(xù)呼吸機輔助呼吸，維持氧合，注意監(jiān)測生命體征變化。：予頭孢唑肟經驗性抗感染治療，完善相關病原學檢查，指導抗生素使用方案。，泮托拉唑抑酸，生長抑素抑制消化液分泌，烏司他丁清除炎性介質。，營養(yǎng)支持治療。、鎮(zhèn)痛。，告知患者目前雖已完成手術，但后期是否有遲發(fā)性內臟損傷及出血，目前暫不能明確，隨時有因循環(huán)衰竭等危及生命可能，患者家屬表示理解。3護理診斷/問題 ，膈肌破裂有關。 與損傷致胸腹部出血，胃腸減壓、禁食有關。 與腹部臟器損傷、胸部組織損傷有關。 與術后留置各種管道，皮膚黏膜屏障破壞及機體抵抗力下降有關。 與皮膚擦傷及長期臥床，被動體位有關。、恐懼 與對疾病認知缺乏及傷口范圍大有關。 術后臟器再出血。4護理問題/目標、措施及評價 與肋骨骨折導致的胸腹部疼痛，膈肌破裂有關目標 病人未發(fā)生呼吸困難和紫紺，動脈血氣分析正常。、發(fā)紺、呼吸困難等情況，若有異常，及時報告醫(yī)師并協(xié)助處〔2〕。理。評價 病人無呼吸困難和紫紺，動脈血氣分析正常。 與損傷致腹部出血，胃腸減壓、禁食有關。目標 病人體液平衡得到維持，生命體征平穩(wěn)。措施 ，遵醫(yī)囑給予患者靜脈補液，適時采集靜脈血標本作化驗。，嚴密監(jiān)測各項生命體征及中心靜脈壓。，評估體液喪失程度。評價 體液平衡得以維持，生命體征平穩(wěn)，無脫水征象。 與腹部臟器損傷、胸部組織損傷有關。目標 患者疼痛感減輕措施 。，取得信任，安撫穩(wěn)定患者情緒，消除病人緊張恐懼心理。，幫助患者更換舒適體位。評價 患者疼痛感減輕 與術后留置各種管道，皮膚黏膜屏障破壞及機體抵抗力下降有關。目標 患者未發(fā)生感染或感染得到控制，如高熱，必要時留取標本作細菌培養(yǎng)。、尿管通暢，定期更換引流袋，各項操作遵循無菌原則。，定期更換傷口敷料。評價 患者未發(fā)生感染。 與皮膚擦傷及長期臥床，被動體位有關。目標 病人受損皮膚面積減小，未發(fā)生壓瘡措施 ，協(xié)助患者每兩小時翻身一次，并在受壓部位放置軟枕。，保持皮膚清潔干爽。，保證患者充足的睡眠。，增強抵抗力，促進傷口愈合。評價 病人受損皮膚面積減小，未發(fā)生壓瘡、恐懼 與突發(fā)意外，傷情嚴重及突然離開家人有關〔3〕。目標 患者的焦慮和恐懼的情緒狀態(tài)得到緩解。，注意觀察病人面部表情和肢體語言。，鼓勵和安慰病人，增強病人康復的信心。，鼓勵其合理宣泄情緒，緩解壓力。，向家屬介紹病人病情和護理計劃。評價 患者焦慮和恐懼的情緒狀態(tài)得到緩解。 術后臟器再出血〔4〕。目標 病人未發(fā)生術后臟器再出血或發(fā)現(xiàn)并及時得到處理。，禁止隨意搬動病人，以免誘發(fā)或加重出血。、神志，末梢循環(huán)狀況。，注意有無新鮮血持續(xù)引流出。，避免引起腹壁壓增高，傷口破裂。評價病人未發(fā)生術后臟器再出血。5護理體會：，損傷部位嚴重，在操作過程中嚴格遵循無菌原則，觀察敷料有無滲血滲液及時發(fā)現(xiàn)處理。保證引流管的引流通暢以及固定良好，定期更換引流瓶，有利于降低感染的風險。，準確記錄24h出入量，監(jiān)測血壓，脈搏，有利于早期發(fā)現(xiàn)活動性出血、休克征兆并及時處理。，患者引流管數目多，傷口跨越幅度大，故翻身時要注意動作輕柔，避免牽扯到引流管。，要嚴格禁飲禁食。，如焦慮、恐懼、急性應激障礙、認知障礙等，護理過程中及時做好患者心理危機干預，與患者溝通，都有利于患者術后康復。 除以上專科護理措施之外，由于病人生活不能自理，加之患者傷情嚴重，做好口腔衛(wèi)生護理，頭發(fā)及皮膚護理，會陰護理等，營造良好的休息環(huán)境，都可以增加患者舒適感，有利于疾病的恢復〔5〕?！緟⒖嘉墨I】：[1]張波，[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，.[2]American College of Trauma Life Support,Student Course : American College of Surgeons,2008 [3][M].北京:人民衛(wèi)生出版社, [4]李樂之、[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, [5]李小寒、[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,第五篇：個案護理骨2科規(guī)培護士出科病歷個案護理考核姓名：高凡婷簡要病史：患者鄭苗鐘，19天前被攬繩擊傷右髖，隨即出現(xiàn)右髖部劇烈疼痛，尚能忍受，無放射痛?？烧玖⒖尚凶?，無四肢麻木，無大小便失禁等。未予重視，仍正常行走及活動，后感右髖疼痛不適逐漸加重，寧波第六人民醫(yī)院完善骨盆平片提示有股骨頸骨折建議住院治療，現(xiàn)患者為求診治來我院急診就診，擬“右股骨頸骨折”入住我院。查體：T：，P：94次/分，BP：160/98mmHg?？己艘螅横槍Υ嘶颊叩墓晒穷i骨折術后提出護理診斷及相關因素、護理措施。術后護理診斷/問題：與文化程度、缺少股骨頸骨折術后的相關知識有關 ：與手術有關：與營養(yǎng)不良、切口感染等有關：下肢靜脈血栓形成：與血管壁損傷、血流狀態(tài)改變、年齡、長時間臥床有關。術后護理措施： ⑴評估患者的文化程度及自身對疾病的了解程度。⑵以通俗易懂的語言向患者及家屬介紹疾病發(fā)生、發(fā)展及愈后。⑶與病人一起討論治療方案及預期目標。⑷簡要介紹疾病的治療原則和藥物的作用、副作用等。⑴手術后切口疼痛一般在麻醉作用消失后，疼痛逐漸加劇，術后24h最為劇烈，以手術當晚為甚。手術次日減輕，2~3天后疼痛明顯緩解。根據病人耐受情況可以當天夜間口服去痛片、強痛定等即能鎮(zhèn)痛，如果需要可用杜冷丁、嗎啡類鎮(zhèn)痛劑。⑵轉移患者注意力，如聽音樂、看電視。⑶教會患者學會評估疼痛的方法，可自行訴說疼痛的程度。⑴術前皮膚準備，術前用抗菌素，術中嚴格無菌操作，避免血腫形成，術后加強基礎護理，做好管道護理，及時更換切口敷料，同時預防褥瘡，肺部感染、尿路感染的發(fā)生。⑵保持室內空氣清新，定時通風。⑶改善患者營養(yǎng)狀況，提高機體免疫力。⑷按醫(yī)囑規(guī)范用藥。：深靜脈血栓形成⑴術后及時指導患者患者進行踝關節(jié)屈伸運動、踝關節(jié)旋轉、股四頭收縮運動，預防深靜脈血栓形成。⑵術后遵醫(yī)囑皮下注射低分子肝素鈣，宣教藥物的作用，不良反應、注意事項等。⑶鼓勵患者多飲水，每日飲水量大于1500ml，補充足夠的液體。⑷避免下肢靜脈穿刺，避免靜脈注射對血管有刺激性的藥物。⑸鼓勵患者下床活動。健康教育、骨牽引的目的是使髖關節(jié)周圍組織松弛，為手術創(chuàng)造條件。牽引時，應注意使軀干、骨盆、患肢處于同一軸線，重量不可隨意加減，不要觸碰牽引針。冬季牽引肢體應注意保暖，防止?jié)窭?。：兩臂屈曲、雙肘關節(jié)支撐，健側下肢屈曲，支撐、抬高臀背部，以便于臥床排尿、排便。，以取得配合。內固定術后或全髖關節(jié)置換術后需防止患肢內收、外旋，否則，可使釘子脫出或髖關節(jié)脫位。穿釘子鞋是為了防止外旋，兩腿之間放枕頭是防止內收，術后2周內禁止側臥向患側翻身。，應保持愉快心境，積極配合治療護理，促進康復。由于髖關節(jié)置換術后需防止脫位、感染、假體松動、下陷等并發(fā)癥，為確保療效，延長人工關節(jié)使用年限，特作如下指導。⑴保持患肢外展中立位，防止外旋，以免脫位。⑵飲食宜清淡易消化，多食含鈣豐富的食物，防止骨質疏松，促進骨折愈合。⑶繼續(xù)功能鍛煉，避免增加關節(jié)負荷的運動，如體重增加、長時間的行走和跑步等。⑷日常生活中洗澡用淋浴而不用浴缸，如廁用坐式而不用蹲式。不要做盤腿動作，不坐矮椅或沙發(fā)，不要彎腰拾物，禁止爬坡。⑸預防關節(jié)感染，局部出現(xiàn)紅、腫、痛及不適，應及時復診；在做其他手術前均應告訴醫(yī)生曾接受了關節(jié)置換術，以便預防用抗生素。平時注意增強體質，防止感冒。預防關、扁桃體炎。⑹基于人工關節(jié)經過長時間磨損會松動，必須遵醫(yī)囑定期復診，完全康復后，每年復診1次。