【正文】 五個(gè)階段。（一）學(xué)習(xí)動(dòng)員階段（2016年5月2日～6月30日），制定并印發(fā)評(píng)審工作實(shí)施方案，層層召開動(dòng)員大會(huì)，切實(shí)增強(qiáng)全體員工對(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作重要性和必要性的認(rèn)識(shí)。醫(yī)院將《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》中的各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)分解到相關(guān)部門和科室，由責(zé)任科室牽頭，組織相關(guān)人員集中培訓(xùn)。同時(shí)，各職能部門、科室組織本單位員工進(jìn)行培訓(xùn)，做到人人知曉、懂執(zhí)行。，組織全科人員對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，逐條認(rèn)真分析，找出差距。，并利用報(bào)刊、宣傳欄等媒體，大力宣傳迎評(píng)工作的動(dòng)態(tài)和經(jīng)驗(yàn)；黨辦、團(tuán)委、工會(huì)要向全院黨員、青年團(tuán)員、工會(huì)會(huì)員發(fā)出倡議，號(hào)召全員參與三甲迎評(píng)工作，在全院形成“人人了解評(píng)審，人人重視評(píng)審，人人參與評(píng)審”的良好氛圍。（二）自查初評(píng)階段（2016年7月1日～7月31日）、職責(zé)，逐項(xiàng)逐條進(jìn)行分析、自查。初評(píng)時(shí)責(zé)任科室要對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，按“目前狀況”、“經(jīng)過努力持續(xù)改進(jìn)后”進(jìn)行客觀評(píng)定。評(píng)價(jià)采用A、B、C、D四檔表達(dá)方式；對(duì)“目前狀況”自查檔次為B、C、D的項(xiàng)目，認(rèn)真查找原因，按照PDCA循環(huán)的原理制定改進(jìn)方案，并于7月25日前以電子表格形式將自查報(bào)告上交到評(píng)審辦。評(píng)審辦對(duì)各科室自查報(bào)告進(jìn)行匯總，“經(jīng)過努力持續(xù)改進(jìn)后”檔次仍為B、C、D的項(xiàng)目，提交醫(yī)院三甲評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組進(jìn)行研究，制定改進(jìn)措施，促進(jìn)評(píng)價(jià)檔次的提升。（三）持續(xù)改進(jìn)階段（2016年8月1日～2016年8月31日）此階段主要任務(wù)是逐項(xiàng)逐條落實(shí)三甲醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)自查初評(píng)階段制定的改進(jìn)方案，做好持續(xù)改進(jìn)工作?！度?jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》要求，對(duì)現(xiàn)有的工作制度、流程、應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)人員職責(zé)等進(jìn)行一次全面梳理，及時(shí)修訂，匯編成冊(cè)，由各科室組織學(xué)習(xí)、貫徹落實(shí)。《醫(yī)、護(hù)、藥、技、行政后勤人員三甲評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)》，印發(fā)至人手一冊(cè)。相關(guān)專業(yè)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)、牢牢掌握，評(píng)審辦隨機(jī)抽查、考核。、科室要對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)制定出本科室評(píng)審達(dá)標(biāo)的計(jì)劃。要逐項(xiàng)分析并找出本科室、本專業(yè)差距，制定切實(shí)可行的創(chuàng)建和整改措施，并落實(shí)到人。尤其是差距較大的項(xiàng)目要有相應(yīng)的達(dá)標(biāo)措施?？剖彝ㄟ^努力能完成的項(xiàng)目，要指定專人限期完成達(dá)標(biāo)?？剖掖_實(shí)無(wú)法解決的問題，要附上本科室的建議，上報(bào)評(píng)審辦公室。、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等部門要按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步理順科室和人員的配置，達(dá)到崗位（特種）與資質(zhì)要求相符，醫(yī)療文書與資質(zhì)要求相符，排班、值班與資質(zhì)要求相符，相關(guān)證書與人員相符。、護(hù)理部要強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核，按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)醫(yī)、護(hù)、藥、技人員培訓(xùn)項(xiàng)目，確保做到人人參與、人人達(dá)標(biāo)?？己藘?nèi)容主要為：除顫儀、呼吸機(jī)、洗胃機(jī)等儀器操作；心肺復(fù)蘇、氣管插管、靜脈開放等急救技術(shù)；各類操作技能、流程與規(guī)范；核心制度、崗位職責(zé)、法律法規(guī)等管理相關(guān)知識(shí)。、后勤管理的要求，進(jìn)一步增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，改善工作流程，細(xì)化服務(wù)，為患者和醫(yī)院職工分別營(yíng)造良好的就醫(yī)環(huán)境和工作環(huán)境。要建立和完善醫(yī)護(hù)工作站系統(tǒng)、醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審輔助系統(tǒng)等，確保能連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地采集、存儲(chǔ)、傳遞、處理相關(guān)信息，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療服務(wù)提供技術(shù)支撐。相關(guān)職能科室要結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的計(jì)劃，規(guī)范醫(yī)療護(hù)理行為，進(jìn)一步提高服務(wù)質(zhì)量。準(zhǔn)備資料時(shí)要逐條核實(shí)，按評(píng)審要求建立資料柜、資料夾，分別裝盒，并做到目錄清晰、層次清楚、內(nèi)容翔實(shí)。資料封面、目錄式樣、文件盒、裝釘順序要全院統(tǒng)一。，全面提高各項(xiàng)工作質(zhì)量。全院各科室要大力倡導(dǎo)求真務(wù)實(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的工作作風(fēng)，認(rèn)真落實(shí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，以查找工作中缺陷為手段，以整改缺陷為目標(biāo)，把各項(xiàng)工作做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)，力爭(zhēng)盡快使本科室的工作全面達(dá)標(biāo)。、檢查、評(píng)價(jià)。（四）模擬評(píng)審階段（2016年9月1日～2017年2月28日）主要任務(wù)是按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)進(jìn)行有計(jì)劃的模擬評(píng)審，全面細(xì)化落實(shí)各項(xiàng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。，反復(fù)組織自查自評(píng)。通過努力可以得到的檔次堅(jiān)決不能下調(diào)，能拿A級(jí)的，絕不拿B級(jí)；能拿B級(jí)的絕不拿C級(jí)。各科室模擬評(píng)審結(jié)果要形成書面報(bào)告報(bào)評(píng)審辦公室。、查閱資料、理論與技術(shù)操作考核、技術(shù)項(xiàng)目評(píng)估等評(píng)審方式，對(duì)各科室達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)審。根據(jù)內(nèi)審情況評(píng)出合格、不合格科室。對(duì)于不合格的科室要進(jìn)行重點(diǎn)幫扶，采取有力措施限期整改。，及時(shí)發(fā)現(xiàn)迎評(píng)過程中存在的問題和差距，限時(shí)整改。，準(zhǔn)備《醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書》、《醫(yī)院自評(píng)報(bào)告》、《評(píng)審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況》、《評(píng)審周期內(nèi)各出院患者病案首頁(yè)信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息》等材料，經(jīng)XXX市衛(wèi)計(jì)委審核同意后，向XXXX衛(wèi)計(jì)委申報(bào)評(píng)審。（五）迎評(píng)沖刺階段（2017年3月1日～2017年4月30日）主要任務(wù)是鞏固迎評(píng)成果，迎接評(píng)審。，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理。，關(guān)注細(xì)節(jié)，進(jìn)一步查找缺陷，使各項(xiàng)工作做得更扎實(shí)、完善。，合理分工，分頭負(fù)責(zé)。如制作匯報(bào)課件，成立評(píng)審接待引領(lǐng)小組，安排評(píng)審專家辦公用房等。六、工作要求（一）健全組織，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、分管院長(zhǎng)主抓、職能科室及臨床科室各負(fù)其責(zé)、層層落實(shí)的工作責(zé)任制。醫(yī)院成立三甲醫(yī)院評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負(fù)責(zé)迎評(píng)工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及協(xié)調(diào)工作。，負(fù)責(zé)迎接三甲醫(yī)院評(píng)審的策劃、組織、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)和監(jiān)督等工作，制訂全院評(píng)審實(shí)施方案、各階段工作進(jìn)度安排和工作要求，督促指導(dǎo)、檢查考核全院迎評(píng)工作，收集整理、匯總分析各類信息資料，做好上下反饋，完成迎評(píng)所需的各種報(bào)表及其他相關(guān)資料。、院感護(hù)理組、綜合管理組三個(gè)工作實(shí)施小組。各小組要按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及職責(zé)范圍的任務(wù)，抓好方案實(shí)施、自查整改、評(píng)審迎檢工作的落實(shí)。、分解任務(wù)、各階段工作安排和要求，及時(shí)布署和抓好落實(shí)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核的力度，做好資料的收集整理、建冊(cè)歸檔工作。、團(tuán)支部、工會(huì)、婦委會(huì)及廣大黨員、共青團(tuán)員和學(xué)科帶頭人，在迎評(píng)工作中要起模范帶頭作用，團(tuán)結(jié)廣大職工實(shí)干巧干、創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)，為迎接三甲醫(yī)院評(píng)審作出積極貢獻(xiàn)。（二）落實(shí)責(zé)任，分工合作迎接三甲醫(yī)院評(píng)審事關(guān)全院各科室，涉及每一位職工。要把評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及工作要求層層分解，落實(shí)到崗、到人。要簽訂責(zé)任書，逐條落實(shí)到醫(yī)院各分管領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門和臨床科室，做到責(zé)任明確，分工負(fù)責(zé)，落實(shí)有力。同時(shí)，全院上下要同心同德，團(tuán)結(jié)合作，齊抓共管，不留死角。評(píng)審檔次不該下降的項(xiàng)目絕不允許下降，有條件獲得檔次提升的項(xiàng)目一定要爭(zhēng)取提升，檔次提升有困難的項(xiàng)目要盡力克服苦難爭(zhēng)取提升。（三）責(zé)任追究，降檔問責(zé)建立責(zé)任追究制度。為保證迎評(píng)工作的順利實(shí)施，評(píng)審辦要制定嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲考核辦法，把評(píng)審各個(gè)階段的工作作為一項(xiàng)重要內(nèi)容進(jìn)行考核。要實(shí)行項(xiàng)目評(píng)定檔次下降問責(zé)制。對(duì)措施不力、落實(shí)不到位造成評(píng)審中項(xiàng)目評(píng)定檔次下降、考核不達(dá)標(biāo)的科室或個(gè)人，嚴(yán)格追究責(zé)任。在迎評(píng)中科室、個(gè)人的表現(xiàn)將作為評(píng)先、評(píng)優(yōu)、晉升、職稱聘用等的重要依據(jù)。（四）加大宣傳，營(yíng)造氛圍各黨支部、團(tuán)支部、工會(huì)、婦委會(huì)及各科室圍繞評(píng)審工作，創(chuàng)新形式，豐富載體，開展有實(shí)效、有促進(jìn)、有意義的活動(dòng)，營(yíng)造人人皆知、人人參與、人人有責(zé)的全院備戰(zhàn)、積極迎評(píng)的良好局面。（五）科學(xué)謀劃，統(tǒng)籌兼顧以迎接三甲評(píng)審工作作為醫(yī)院工作的抓手和主線，妥善處理好評(píng)審工作與醫(yī)院日常工作的關(guān)系，把各項(xiàng)工作同安排、同落實(shí)、同督查，使之相互滲透、相互促進(jìn)、相得益彰，統(tǒng)籌兼顧。