【正文】 壓頻率：100次／分鐘，胸外按壓與人工呼吸比例為30：2。操作5個循環(huán)后再次判斷頸動脈搏動及自主呼吸10秒，如已恢復，進行進一步生命支持；如自主呼吸未恢復，繼續(xù)上述操作5個循環(huán)再次判斷，直至高級生命支持人員及儀器設備的到達。﹙6﹚心肺復蘇的過程中密切觀察有效指征：①能摸到大動脈搏動，收縮壓在8pa﹙60mmHg﹚以上；②發(fā)紺減退，面色、口唇、甲床及皮膚等色澤由灰轉紅；③散大的瞳孔縮??；④呼吸改善或出現自主呼吸；⑤昏迷變淺或出現反射或掙扎；⑥可以排尿；⑦心電圖波形改善。以上只要出現前2項指標，說明有效，應継續(xù)行CPR。胸外心臟按壓的同時，可用面罩加壓給氧，必要時立即行氣管內插管戓人工呼吸機輔助呼吸。迅速建立有效的靜脈給藥通道，遵醫(yī)囑及時準確給予各種搶救藥物，糾正水、電解質和酸堿平衡失調，并密切觀察藥物的效果。進行心電監(jiān)護，如出現室顫，經藥物治療無效，應盡快進行電除顫術。取仰臥位，雙腿伸直，解開上衣，放松褲帶?！窘】抵笇А堪矒峄颊?，保持患者情緒穩(wěn)定，使患者配合治療。與家屬溝通，獲得理解和支持。二、心肺復蘇高級和延續(xù)生命支持術護理常規(guī)按急診搶救患者護理常規(guī) 【護理評估】嚴密監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)等變化。評估患者的皮膚是否完好。準確評估尿量，尤其是每小時的尿量。評估患者的心理反應，有無恐懼、害怕等?！咀o理措施】進行連續(xù)心電監(jiān)護，每15一30分鐘監(jiān)測1次生命體征，嚴密觀察意識、瞳孔等變化，出現異常立即通知醫(yī)師處理。持續(xù)吸氧，密切觀察呼吸頻率、節(jié)律的變化，行氣管插管術和使用呼吸機者，嚴密監(jiān)測呼吸頻率、深度、皮膚色澤、血氣分析、血氧飽和度等。保持呼吸道通暢。氣管插管者定時濕化氣道，及時抽吸氣道及口腔內分泌物，防止呼吸道阻塞。吸引過程中嚴格無菌操作，氣管切開者按氣管切開護理常規(guī)護理。高熱者按高熱護理常規(guī)。保護腦組織，及早使用冰帽。遵醫(yī)囑給予脫水劑、激素、促進腦細胞代謝藥物，從而減輕腦缺氧，降低顱內壓，防止腦水腫。記錄24小時出入水量，注意毎小時尿量變化。做好各項基礎護理，預防壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥，做好各項記錄。備好各種搶救用物，做好心臟驟停發(fā)作的搶救?！窘】抵笇А堪矒岷凸膭罨颊?，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。與家屬溝通，取得家屬理解與配合。笫二節(jié)急性左心衰護理常規(guī)按內科及心血管疾病一般護理常規(guī) 【護理評估】評估患者的神志、血壓，了解腦灌注、腦組織氧合情況。觀察患者的呼吸改變，有無端坐呼吸和咳粉紅色泡沫痰，預防肺水腫發(fā)生?！咀o理措施】協(xié)助患者取半坐臥位或端坐位，限制體力活動，絕對臥床休息。高流量面罩吸氧，流量為5～6L／min、濃度為40％～60％，用50％酒精作濕化吸氧。必要時，間歇或連續(xù)面罩下加壓給氧或正壓呼吸。立即建立靜脈輸液通路，遵醫(yī)囑予以藥物對癥治療。持續(xù)進行心電監(jiān)護，了解患者心率和心律變化，及時發(fā)現潛在的致命性心律失常。加強口腔皮膚護理，維持皮膚黏膜的完整性。準確記錄24小時出入水量，根據水電解質平衡情況遵醫(yī)囑調整輸液種類及總量。做好患者安全護理，防止墜床。供給低脂、低鹽、低熱量、富含維生素及易消化的飲食?！窘】抵笇А勘３謽酚^、開朗，避免心理壓力。鼓勵患者鍛煉身體，增強抵抗力。注意防寒保暖，防上過度疲勞。早期預防和控制基礎疾病。笫三節(jié)過敏性休克護理常規(guī)按內科疾病及急診搶救患者護理常規(guī) 【護理評估】仔細評估患者的生命體征、神志、尿量。評估患者精神狀況，皮膚的色澤、溫度和濕度，了解微循環(huán)灌注情況。觀察有無支氣管痙攣、腦水腫、肺水腫等。【護理措施】一旦確認患者發(fā)生過敏性休克，立即停用或消除引起過敏反應的物質。就地搶救，將患者平臥。％～1mg，小兒酌減。癥狀不緩解，遵醫(yī)囑隔20～。建立靜脈輸液通道。保暖，防止寒冷加重循環(huán)衰竭。吸氧，改善缺氧狀況。呼吸抑制時，遵醫(yī)囑注射尼可剎米、洛貝林，如呼吸停止，行人工呼吸，喉頭水腫或明顯呼吸困難者可行氣管切開。遵醫(yī)囑予以地塞米松5～10mg靜脈注射或氫化可的松100～200mg加入500ml葡萄糖溶液中靜脈滴注；抗組胺類藥物如異丙嗪、苯海拉明；血管活性藥物，如多巴胺、間羥胺等。心臟驟停者，應立即給予心肺復蘇術。評估患者生命體征、尿量，并記錄?！窘】抵笇А勘苊獍从|過敏原。給予心理疏導，減輕緊張壓力。笫四節(jié)急性中毒搶救護理常規(guī)按內科疾病及急診搶救患者護理常規(guī) 【護理評估】及時了解中毒物的種類、名稱，劑量、途徑和接觸時間。評估患者生命體征的變化，注意皮膚黏膜顏色、溫度、濕度及有無腐蝕征象。觀察呼吸的頻率、深淺，評估呼出的氣體是否有特殊異味。觀察患者意識神態(tài)及神經反射，評估有無神經系統(tǒng)改變。觀察患者洗胃、用藥后的生命體征變化，監(jiān)測尿量，了解腎功能。【護理措施】立即終止接觸毒物。迅速清除體內尚未被吸收的毒物。﹙1﹚毒物由呼吸道吸入者，立即脫離中毒現場，移至通風良好的環(huán)境中，給予氧氣吸入、休息、保暖。﹙2﹚毒物經皮膚和黏膜吸收者，立即去除污染衣服，用清水徹底清洗體表皮膚、頭發(fā)及指縫。﹙3﹚毒物由消化道吸收者，立即進行催吐、洗胃、導瀉。但對服強酸、強堿等腐蝕性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保護胃黏膜。保持呼吸道通暢，維持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒時，給予商流量氧氣吸入戓高壓氧治療，加速一氧化碳的排除。建立靜脈通道，予以對癥補液以促進已吸收毒物的排除。鼓勵患者大量飲水，同時遵醫(yī)囑應用利尿劑，加速毒物清除做好心電監(jiān)護及搶救配合，如神志不清或驚厥者，設專人護理。觀察生命體征及神志、意識、瞳孔、循環(huán)等變化，準確觀察出入水量，并作好記錄。如出現昏迷，肺、腦水腫及呼吸、循環(huán)、腎衰竭時，積極配合醫(yī)師搶救。及時留取大小便、嘔吐物、分泌物送檢，正確釆集血標本進行毒物分析檢測。重度中毒需作透析治療時，應做好透析前準備工作?！窘】抵笇А孔龊没颊咚枷牍ぷ?，解除顧慮。告知患者恢復期注意事項向患者宣教預防中毒及自救防護知識。笫五節(jié)急性食物中毒搶救護理常規(guī)按內科疾病及急診搶救患者護理常規(guī) 【護理評估】了解食物中毒時間、中毒食物的性質和量。觀察患者腹痛、腹瀉、嘔吐等情況。觀察病情及生命體征的變化，詳細記錄嘔吐次數、性質和量。嘔吐頻繁者防脫水，同時注意腹痛的性質和部位。觀察水電解質平衡狀況，觀察有無并發(fā)癥。【護理措施】對食物仍在胃腸道尚未吸收者，予以大量飲水，催吐、洗胃、導瀉。快速建立靜脈通道，促進已吸收毒物的排泄，遵醫(yī)囑予以利尿對癥補液治療。遵醫(yī)囑及時采集標本送檢，防止發(fā)生水電解質紊亂。加強飲食管理。病情輕者，給予清淡流質飲食，鼓勵口服補液；嘔吐劇烈者，應暫禁食。重癥患者給予吸氧并絕對臥床休息，按急診搶救患者護理常規(guī)?！窘】抵笇А繃诨颊咦⒁怙嬍承l(wèi)生。勿食腐敗變質食物。笫六節(jié)急性有機磷農藥中毒搶救護理常規(guī)按內科疾病及急診搶救患者護理常規(guī) 【護理評估】了解患者發(fā)生中毒的時間、經過、毒物吸收的途徑、種類。觀察患者中毒后的生命體征、瞳孔及流涎等癥狀。評估患者用藥后的皮膚濕度、心率、瞳孔大小等變化，觀察有無阿托品中毒。觀察有無休克、呼吸衰竭、腦水腫、肺水腫等并發(fā)癥。評估患者的心理社會狀況，有無焦慮、抑郁等?！咀o理措施】迅速排除毒物。立即撤離有毒環(huán)境，脫去染毒衣服，用肥皂水或1﹪～5﹪的碳酸氫鈉溶液沖洗皮膚、黏膜和頭發(fā)。對口服中毒者，及時反復徹底有效洗胃，盡早排除未吸收的毒物。用清水、2﹪的碳酸氫鈉溶液或1：5000高錳酸鉀溶液洸胃﹙美曲瞵酯中毒時不能用碳酸氫鈉溶液洗胃；對硫磷、1059等中毒時，禁用高錳酸鉀溶液洗胃﹚，直至清洗至無藥味為止。迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑使用解毒劑。保持呼吸道通暢，及時有效吸痰。呼吸微弱或停止者，予以吸氧或人工呼吸，必要時行氣管插管。持續(xù)進行心電監(jiān)測，詳細記錄病情變化。發(fā)現異常即刻通知醫(yī)師予以對癥處理。保持床單位干燥、平整，防止壓瘡及繼發(fā)感染?；杳曰颊咦⒁獗Ｅ??？诜袡C磷農藥未經洗胃催吐者，一般禁食1日，然后給予流質、半流質直至普食。做好患者口腔護理?！窘】抵笇А拷o予適當的心理疏導。對自殺的家屬，提供情感支持。宣傳預防有機磷農藥中毒的有關知識。第七章 婦產科疾病護理常規(guī) 第一節(jié) 生理產科護理常規(guī)一、產科一般護理常規(guī)應用護理程序對患者實施整體護理，做好入院評估及健康教育，做好護理記錄。保持病室清潔、整齊、安靜、安全及舒適。每日濕式清掃地面2次。每日通風2次，每次15～30分鐘。一般產婦給予高熱量、高蛋白、含豐富維生素的飲食，特殊情況飲食遵醫(yī)囑。入院后測體溫、脈搏、呼吸每天3次，連續(xù)3天無異常者改每天1次?！嬉陨险呙刻?次，39℃以上者每4小時1次，℃以上者按高熱護理常規(guī)護理。每天記錄大小便1次。根據有無產兆，將患者送入待產室或病房，遵醫(yī)囑進行分級護理；觀察胎心及產兆，每班聽胎心1次，如有胎心異常者予以吸氧，左側臥位，并報告醫(yī)師及時處理。如有胎膜破裂者囑患者臥床，聽胎心并立即報告醫(yī)師。經常巡視患者，了解病情，進行母乳喂養(yǎng)指導及健康指導，保持各種管道通暢。根據患者心理特征，實施心理護理。二、第一產程護理常規(guī)按產科一般護理常規(guī)護理?；颊吲R產后立即送入待產室。助產士熱情接待患者，作好環(huán)境介紹，進行母乳喂養(yǎng)知識強化教育，幫助患者掌握分娩時的呼吸技巧和軀體放松技巧，以便順利渡過分娩全過程。認真查看門診資料，掌握患者孕期動態(tài)，嚴密觀察產程進展，做好產時評估。保持室內環(huán)境安靜、清潔及空氣清新。注意患者的營養(yǎng)，鼓勵少量多次進食，以清淡、易消化飲食為宜。并注意攝入足夠水分。注意患者的生命體征，測血壓、脈搏每班1次，特殊患者按醫(yī)囑執(zhí)行。潛伏期每30～60分鐘、活躍期每15～30分鐘聽胎心1次，每小時觀察宮縮1次，必要時做胎心監(jiān)護。每2～4小時做肛查或陰道檢查1次，并及時做好記錄。做好心理護理，盡可能消除患者的焦慮、恐懼。注意患者的休息及膀胱排空情況，必要時根據醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑和補液；做好外陰皮膚準備。胎膜破裂后，立即聽胎心，注意羊水的性質、顏色和量，同時記錄破膜時間，發(fā)現異常，立即報告醫(yī)師。胎頭高浮者抬高床腳，以防臍帶脫垂。有感染者，應予以隔離。1初產婦宮口開全，經產婦宮口開大3～4cm，即送入分娩室，準備分娩。三、第二產程護理常規(guī)調節(jié)好分娩室內的環(huán)境溫度，將患者送入分娩室的產床上，醫(yī)護人員應守護在待產婦床邊，做好第二產程常規(guī)指導，如屏氣用力。做好待產婦的心理護理，鼓勵待產婦積極配合醫(yī)護人員，確保產程順利進行。嚴密觀察宮縮的強度、頻率及性質。使用胎心監(jiān)護儀監(jiān)測胎心，并做好記錄。注意產程進展，如胎頭下降及宮口擴張情況，如有異常及時報告醫(yī)師，盡快結束分娩。準備好接生用物及新生兒搶救用物，調節(jié)好新生兒輻射臺的溫度；做好外陰清潔消毒。接生 接生者消毒雙手，鋪無菌巾，穿無菌衣，戴無菌手套，接生過程中注意無菌操作。保護好會陰，必要時行會陰側切術。新生兒處理：嬰兒出生后立即清除呼吸道的黏液及羊水，保持呼吸道通暢。斷臍后用碘酊消毒臍帶斷面并用無菌紗布包扎好。將嬰兒身上的羊水和血跡擦干凈，給產婦看清嬰兒性別。測體重、身高、穿衣。在出生記錄單上蓋好嬰兒腳印，系好手圈帶，新生兒放置輻射臺保溫。記錄嬰兒出生時間、性別、體重、身高、Apgar評分。如有畸形及時向產婦及家屬說明，并將畸形處給產婦及家屬看清楚。胎兒娩出后常規(guī)給予宮縮劑，防止產后出血。四、第三產程護理常規(guī)注意胎盤剝離征象，協(xié)助胎盤娩出，準確測量陰道流血量并做好記錄。胎兒娩出后超過20分鐘，胎盤無剝離征象或陰道流血量達200ml時，須報告醫(yī)師，重新消毒外陰，更換手套行人工剝離術。詳細檢查胎盤及胎膜是否完整，如有缺損，及時行宮腔探查術，并立即報告醫(yī)師。仔細檢查會陰傷口并縫合?？p合后常規(guī)做肛查，以便及時發(fā)現異常情況。母嬰無禁忌癥者，做到早吸吮、早接觸。五、第四產程護理常規(guī)將患者移至病床上休息，在產房觀察2小時。給予溫熱、清淡、易消化的飲食。嚴密觀察血壓、脈搏、子宮收縮、陰道流血、膀胱充盈及會陰傷口情況。每半小時記錄1次。填寫好各種記錄，詳細注明產程中的特殊處理。做好產后健康指導及母乳喂養(yǎng)指導。將患者送入病房，與病房護士做好床頭交接。六、產褥期護理常規(guī)按生理產科一般護理常規(guī)護理。給予高蛋白、高熱量、豐富維生素、易消化飲食。重視心理護理，觀察情緒變化，給予鼓勵、安慰和精神關懷。剖宮產24小時后拔導尿管，鼓勵產婦下床適當活動。產后24小時內，嚴密觀察子宮收縮、陰道流血及會陰傷口情況。如有異常及時報告醫(yī)師。鼓勵患者多飲水，及時排尿，產后4小時膀胱充盈，小便不能排除者，可采取誘導排尿法，必要時予以導尿。保持外陰清潔，每日用消毒液抹洗外陰2次。注意觀察惡露的顏色、量、氣味，預防感染。每天測體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3天無異常者改每天1次。℃，每天測體溫3次；體溫超過39℃，及時報告醫(yī)師，給予物理降溫。作好產后健康指導及母乳喂養(yǎng)指導。七、臀位分娩護理常規(guī)【護理評估】評估健康史，了解產婦的既往病史、分娩史，是否有妊娠合并癥。評估產力、產道、胎兒大小，了解產程進展及胎兒宮內情況，胎膜是否破裂，評估羊水的顏色、量及性質。評估孕產婦的心理及社會支持狀況，了解是否有焦慮、恐懼等不良心理?！咀o理措施】按第一產程護理常規(guī)護理。臨床后適當活動，注意多臥床休息。胎膜已破者，應絕對臥床休息，抬高床腳，防止臍帶脫垂。做肛查或陰