【正文】 袋）+全血使用量（袋）100%4單病種治愈好轉(zhuǎn)率達衛(wèi)生部頒發(fā)的病種質(zhì)量控制標準。4單位病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標準。4單位病種術(shù)后十日死亡率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量標準。4法定報告?zhèn)魅韭﹫舐?50、醫(yī)療責任事故發(fā)生次數(shù)0第五篇：三級綜合醫(yī)院評審標準一、醫(yī)院功能與任務(wù)(50分)(一)醫(yī)療服務(wù)(20分)能提供全面連續(xù)的醫(yī)療護理、預(yù)防保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。在高質(zhì)量綜合性醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，提供高水平的?？品?wù)。承擔危急重癥和疑難病診治任務(wù)，開展雙向轉(zhuǎn)診。有足夠的醫(yī)療服務(wù)輻射能力,年出院病人中應(yīng)有一定比例來自醫(yī)院所在地以外的地區(qū)或省。按國家有關(guān)規(guī)定，參加當?shù)丶痹\醫(yī)療網(wǎng)，在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，能配合急救中心迅速做出應(yīng)急反應(yīng)，承擔災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)，并能接受成批傷病員進行院內(nèi)急救。開展心理衛(wèi)生、遺傳找尋門診服務(wù)和支持、指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)療、護理、康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。(二)教學(xué)科研(15分)承擔高等醫(yī)學(xué)院的臨床教學(xué)和實習，能培養(yǎng)高級臨床醫(yī)學(xué)人才。并承擔二級醫(yī)院技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進修任務(wù)。承擔國家、省(自治區(qū),直轄市)科研課題。(三)業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)(10分)履行對下級醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)是醫(yī)院的職責和義務(wù)，建立經(jīng)常性技術(shù)指導(dǎo)與合作關(guān)系，幫助開展新技術(shù)、新項目，解決疑難問題，培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)和管理人才。完成當?shù)匦l(wèi)生行政部門的衛(wèi)生或支農(nóng)工作。(四)預(yù)防保健(5分)開展健康教育承擔當?shù)匦l(wèi)生行政部門交辦的預(yù)防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學(xué)調(diào)查和防治工作。參與城市初級衛(wèi)生保健工作。二、科室設(shè)置(30分)醫(yī)院科室設(shè)置應(yīng)與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)。職能科室的設(shè)置應(yīng)符合精簡、高效的原則，適應(yīng)管理工作的需要。業(yè)務(wù)科室應(yīng)在《醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》的指導(dǎo)下和整體發(fā)展的基礎(chǔ)上，加強專科建設(shè)，部分一級科室實行二級分科，突出?？苾?yōu)勢。（一）臨床科室(20分)一級專業(yè)科室應(yīng)符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》及當?shù)氐囊?guī)定。二級專業(yè)科室內(nèi)科:應(yīng)至少設(shè)7個科室,下列科室中地個為必設(shè)科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)、內(nèi)分泌等專業(yè)科室。外科:應(yīng)設(shè)普外、心胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科等專業(yè)科室。婦產(chǎn)科:應(yīng)婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室。兒科:應(yīng)設(shè)兒內(nèi)、新生兒等專業(yè)科室。重點?？浦攸c?？茟?yīng)依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》設(shè)立。全院應(yīng)有3個以上的重點專科。每重點專科有20張病床。應(yīng)設(shè)綜合重癥加強監(jiān)護病房(ICU或稱綜合加強醫(yī)療病房)或?qū)？浦匕Y加強監(jiān)護病房(或稱?？萍訌娽t(yī)療病房)（二）醫(yī)技科室及其他業(yè)務(wù)科室(10分)除符合外,還應(yīng)設(shè)信息統(tǒng)計室 圖書館(室)三、人員配備(30 分)醫(yī)院應(yīng)配備與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)的衛(wèi)生技術(shù)人員及其他專業(yè)技術(shù)人員，除引應(yīng)符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》外，還應(yīng)滿足下列條件:（一）、實際從事臨床護理工作的在編護理人數(shù)不少于衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的50%，病床床位與病房護士之比不少于1:，具有大專以上護理專業(yè)畢業(yè)文憑者不少于護士總數(shù)的20%，護理部正、副主任，內(nèi)、外、婦、兒、急診科、手術(shù)室及重點科室護士長應(yīng)具有副主任護師以上技術(shù)職務(wù)，主管護師、護士結(jié)構(gòu)合理(10分)（二）、主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師機構(gòu)合理。(6分)（三）、各一級科室和重點二級科室主任應(yīng)具有主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，一般二級科室主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)。(7分)（四）、營養(yǎng)人員(具有營養(yǎng)士以上技術(shù)職務(wù)的人員)與床位比為1:200(4分)（五）、輸血科專業(yè)人員根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)、手術(shù)例數(shù)、用血量及工作實際情況確定。(3分)醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院以及教學(xué)醫(yī)院，適當增加人員比例四、醫(yī)院管理(140分)（一）、組織管理(25分)醫(yī)院應(yīng)有健全的科學(xué)管理體系，各項管理工作均有專職或兼職人員負責。認真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》與《醫(yī)院工作人員職責》，并結(jié)合醫(yī)院實際,認真制定和不斷完善醫(yī)院工作制度，各級務(wù)類人員崗位職責和崗前教育制度，并組織實施，加強標準化管理。醫(yī)院實行目標管理，應(yīng)制定中、長期發(fā)展規(guī)劃和計劃。作好執(zhí)行進度發(fā)協(xié)調(diào)，檢查、考核與評價。建立健全院內(nèi)、外的監(jiān)督制度，定期對醫(yī)院工作和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行評價。院長應(yīng)全面掌握醫(yī)院管理的知識和技能，了解國內(nèi)醫(yī)院管理動態(tài)，強化科學(xué)管理意識；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須接受國家、省(自治區(qū) 直轄市)衛(wèi)生行政部門的管理專業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得培訓(xùn)證書。只能科室的領(lǐng)導(dǎo)也要接受崗位培訓(xùn)有在職人員培訓(xùn)計劃和經(jīng)費醫(yī)院職工對院領(lǐng)導(dǎo)班子結(jié)構(gòu)、合作和工作滿意度≥80%。（二）、信息管理(22分)有健全的信息管理組織和有關(guān)工作制度圖書館的中、外文醫(yī)學(xué)圖書和期刊能滿足醫(yī)教研需要檔案管理按《科技事業(yè)單位檔案管理升級辦法》(國家二級)標準執(zhí)行。對醫(yī)療、病案統(tǒng)計、財務(wù)、人事、藥庫、和圖書情報等信息實行電子計算機管理。各種統(tǒng)計、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標準。醫(yī)院的各項信息必須真實、完整、準確并及時分析、反饋與利用。(三)財務(wù)管理(15分)嚴格執(zhí)行國家的有關(guān)財會制度,加強財經(jīng)律。嚴格執(zhí)行收費標準，實行主要服務(wù)項目明碼標價。貫徹“勤儉辦院”的方針,加強經(jīng)營管理 逐步開展成本核算。(四)設(shè)備管理(19分)有健全的設(shè)備管理和維修組織，配備一定的工程技術(shù)人員。醫(yī)院設(shè)備實行計劃管理，建立健全醫(yī)療設(shè)備定期采購、保養(yǎng)、維修與更新制度。保證醫(yī)療工作需要。保證設(shè)備處于完好狀態(tài)，提高使用效率，避免重復(fù)購置。醫(yī)院應(yīng)重點保證《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》規(guī)定達到的設(shè)備和其他基本要裝備、急救設(shè)備、監(jiān)護設(shè)備的配備，購置貴重儀器設(shè)備要經(jīng)過論證。有關(guān)大型設(shè)備按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。貴重設(shè)備要建立檔案，專人管理。(五)總務(wù)管理(19分)健全的總務(wù)管理制度 崗位職責和工作制度般物質(zhì)實行定額管理 有健全的采購 驗收 入庫 發(fā)放 報廢等制度主動、及時為醫(yī)教研和職工生活服務(wù)。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。有意外情況下的供電措施 確保應(yīng)急需要（六）、建筑管理(8分)醫(yī)院建設(shè)要有總體規(guī)劃，新建、改建、擴建要進行可行性論證、資料保存完整，符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院建筑標準》等建筑規(guī)范。醫(yī)院的門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。室內(nèi)采光、色彩設(shè)計符合衛(wèi)生學(xué)要求。醫(yī)院舊建筑有定期維修計劃，不得在危房中從事醫(yī)療活動。（七）、安全管理(15分)有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實施記錄并定期對安全管理進行評價。對易發(fā)生危險的設(shè)備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統(tǒng)、高壓氧艙 氧氣供應(yīng)室 危險品倉庫 同位素室 配電室 手術(shù)室 細菌室等消防設(shè)備齊全，標志醒目，定期檢查更換，使用方便。嚴格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。(八)環(huán)境管理(17分)、保持醫(yī)院清潔衛(wèi)生]、門診、病房等醫(yī)療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。搞好院內(nèi)綠化、美化和道路硬化。、污水 污物 放射性物質(zhì)等處理,有毒氣體排放及消煙均應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定五、醫(yī)療管理與技術(shù)水平(480分)(一)醫(yī)療管理(105分)建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度。有一位副院長分管業(yè)務(wù)工作。制定切實可行的全院醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)規(guī)劃和工作計劃，并組織實施。建立健全醫(yī)療工作制度診療技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標準，并組織實施建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，制定質(zhì)量管理方案，完善質(zhì)量管理內(nèi)部約束機制，進行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識，定期對醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥品病案質(zhì)量管理進行監(jiān)督、檢查、評價，提出改進意見。必備的醫(yī)療質(zhì)量管理組織有:醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會(可以與醫(yī)療質(zhì)量管理委員會合并)、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會。堅持三級醫(yī)師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質(zhì)量檢查考核制度 加強院、科、主治醫(yī)師三級的檢查考核。病歷書寫要求清晰、規(guī)范、完整、正確、及時、有要點、有分析、注重內(nèi)涵質(zhì)量，完整地記錄各級醫(yī)師查房、搶救 會診、討論意見不得弄虛作假。高度重視醫(yī)療安全，增強全院人員醫(yī)療安全意識。加強醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發(fā)生和糾正差錯事故苗頭。對已發(fā)現(xiàn)的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗，改進工作。管人員的技術(shù)培訓(xùn)、考核，建立醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案。門診管理，改善服務(wù)態(tài)度，簡化手續(xù)、方便群眾，努力消除“三長一短”(掛號、收費、取藥時間長、就診時間短)現(xiàn)象，并有相應(yīng)措施，內(nèi)外婦兒科每天應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員出門診，其中內(nèi)科和外科門診應(yīng)每天保證二名副主任醫(yī)師以上人員在崗，承擔指導(dǎo)低年資醫(yī)師幫助解決疑難問題的任務(wù)。本院醫(yī)師出門診人數(shù)應(yīng)占在崗門診醫(yī)師總?cè)藬?shù)的65%以上。加強急診科建設(shè)，執(zhí)行急診首診負責制，按衛(wèi)生部和各省、自治區(qū)、直轄市規(guī)定，在組織領(lǐng)導(dǎo)、布局和人員、床位、設(shè)備、藥品、器械、通訊設(shè)備以及車輛配備等方面進行落實，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。堅持危重搶救病人床旁交班制度,嚴密觀察病情變化,堅守崗位1醫(yī)技科室樹立和堅持為臨床第一線服務(wù)的思想，加強管理，保證質(zhì)量，提高工作效率?？s短預(yù)約和發(fā)報告的時間。檢驗科必須建立室內(nèi)質(zhì)量控制系統(tǒng)，并參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心或本地區(qū)臨床檢驗中心的室間質(zhì)評活動(甲等醫(yī)院必須參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心的室間質(zhì)評活動).床學(xué)研究和臨床用藥的監(jiān)督與指導(dǎo).（二）、護理管理(75分)、貫徹衛(wèi)生部關(guān)于加強護理工作管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全護理管理體制。、醫(yī)院護理工作實行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護理部主任負責制。藥積極創(chuàng)造條件設(shè)護理副院長，實行三級或二級管理。切實落實衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責》的有關(guān)規(guī)定，充分發(fā)揮中級以上技術(shù)職務(wù)人員在護理工作中的作用，各級人員按技術(shù)職務(wù)上崗。、開展整體護理，有整體護理實施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。建立整體護理病歷，并不斷完善。、完善各科疾病護理常規(guī)和護理技術(shù)操作規(guī)程，并認真執(zhí)行。指定并完善護理質(zhì)量管理方案，加強護理質(zhì)量管理。、護理部應(yīng)有專門負責教育和繼續(xù)教育的副主任，各病房應(yīng)有負責教學(xué)的護理人員。加強護理人員的培訓(xùn)，考核，建立業(yè)務(wù)技術(shù)檔案，年培訓(xùn)率不低于15%；有分級培養(yǎng)目標、培養(yǎng)計劃，并組織實施；對護理專業(yè)大專以上畢業(yè)生的培養(yǎng)，使用計劃藥落實到個人。、加強護理管理人員的培訓(xùn)。護士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區(qū)、直轄市)衛(wèi)生行政部門組織的管理專業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得結(jié)業(yè)證書。(三)“三基”、“三嚴”培訓(xùn)與管理(45分)、醫(yī)院要堅持對衛(wèi)生技術(shù)人員進行基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能(簡稱“三基”)訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴格要求、嚴格組織、嚴謹態(tài)度(簡稱“三嚴”)。、“三基”培訓(xùn)必須全員參與，“三基”考核必須人人達標。要把“三嚴”作風貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和管理工作的始終。醫(yī)護人員人人掌握手心復(fù)蘇急救術(shù)。(四)醫(yī)院感染管理(40分)貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院感染的有關(guān)規(guī)定，健全醫(yī)院感染管理組織，嚴格控制醫(yī)院感染。有醫(yī)院感染控制方案及管理制度，關(guān)有監(jiān)測記錄、效果、評價及改進設(shè)施。建立嚴格的消毒、隔離和法定報告?zhèn)魅静〉怯泩蟾嬷贫取Ｓ嗅t(yī)院感染的教育培訓(xùn)制度，醫(yī)護人員必須樹立無菌觀念，嚴格進行正確的無菌技術(shù)操作。有合理使用抗生素的管理辦法。、特殊區(qū)域的管理應(yīng)達到衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求。消毒供應(yīng)室應(yīng)達到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗收標準(試行)的要求》。消毒物品、物體表面、手、空氣現(xiàn)場采樣檢驗要達到規(guī)定的要求。(五)輸血管理(15分)嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《采供血機構(gòu)和血液管理辦法》及有關(guān)規(guī)定，輸血工作納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理。不得自找血源、自采自供血源。建立健全輸血工作制度、技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量標準，建立質(zhì)量考核指標和質(zhì)量管理信息反饋系統(tǒng)。、臨床輸血要嚴格執(zhí)行用血登記制度和用血報批手續(xù)，輸血前必須執(zhí)行輸血前的檢驗和核對制度。嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。、有嚴格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報告和調(diào)查處理制度。輸血科應(yīng)達到衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定的要求。(六)技術(shù)水平(200分)醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)水平，能接受二級和部分三級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診。能正確處理復(fù)雜疑難病癥。臨床科室(見附件一)(60分)醫(yī)技科室(見附件二)(60分)重點?？?60分)（1）、能開展“附件一”所列之重點專科診療技術(shù)，每個重點專科要達到國內(nèi)或省級先進行列。（2）、科主任或?qū)W科帶頭人應(yīng)具有副主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，在國內(nèi)本專業(yè)學(xué)術(shù)領(lǐng)域有一定的知名度。（3）、專業(yè)人才形成梯隊。（4）、能開展與重點相應(yīng)的實驗研究。（5）、部(委)省級以上科研成果。（6）、國際間的學(xué)術(shù)交流。（7）、每年在國家級(本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊)或省級學(xué)術(shù)刊物發(fā)表的論文≥2篇。護理(20分)（1）、重點?？谱o理達到國內(nèi)先進水平。（2）、開展整體護理,并能對下級醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)。（3）、能承擔中、高等衛(wèi)生學(xué)校互利專業(yè)的臨床教學(xué)。（4）、開展護理科研 每年護理科研或革新項目≥2項。（5）、每年在省以上刊物發(fā)表的論文≥3篇。六、教學(xué)、科研管理與水平(105分)(一)教學(xué) 科研管理(45分)有與功能和任務(wù)想適應(yīng)的、健全的教學(xué)和科研管理組織，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要有人分工負責教學(xué)、科研管理工作。有切實可行的教學(xué)科研規(guī)劃和工作計劃，并組織實施與評價。有健全的教學(xué)和科研工作規(guī)章制度,做到有監(jiān)督、有檢查、有評價。有比較穩(wěn)定的教師隊伍 并建立備課 評教 評學(xué)和檢查性聽課制度。5