【正文】 012分：高度危險；9分以下：極度危險。壓瘡的評估與分期I期：皮膚完整，出現(xiàn)局限紅斑區(qū)，且以手指下壓，顏色不會變白。臨床上皮膚完整但發(fā)紅，有的局部疼痛、變硬或軟，與周圍的組織相比，冰涼或發(fā)熱。Ⅱ期：皮膚損傷在表皮或真皮，呈現(xiàn)為一個淺的潰瘍，創(chuàng)傷部位為粉紅色，或呈現(xiàn)為一個充血性水皰。臨床上可看到擦傷、水皰或淺的火山口狀傷口等。Ⅲ期：失去全層皮膚組織，可見皮下脂肪組織，但骨、肌腱或 肌肉尚未暴露。臨床上可有不規(guī)則形狀的深凹，傷口基部與傷口邊緣連接處可能有潛行、凹洞，可有壞死組織及滲液，但傷口基部基本無痛感，可見深的火山口狀傷口。Ⅳ期：失去全層皮膚組織伴外露骨、肌肉和(或)支撐結(jié)構(gòu)(例如：筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊)，可導(dǎo)致骨髓炎。臨床上可見肌肉或骨骼暴露，可有壞死組織，潛行深洞、瘺管、滲出液。不可分期階段：失去正常皮膚組織，傷口床被不同顏色的腐肉和(或)痂皮覆蓋。在這種情況下將腐肉或痂皮充分剝落，才能確定真正的深度和分期。預(yù)防壓瘡的措施（1）加強(qiáng)營養(yǎng)：良好的膳食是改善病人營養(yǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合 的重要條件，包括胃腸功能調(diào)理，給予高蛋白、高熱量、高維生素，富含鈣、鋅等的飲食，精心調(diào)劑病人食欲。必要時可以腸內(nèi)途徑與腸外途徑相結(jié)合補(bǔ)充營養(yǎng)。（2）減輕局部壓迫1）定時變換體位可防止病人同一部位受到長時間的持續(xù)壓力。2）增加身體與支撐面的面積，減少局部的壓力，如側(cè)臥成30176。.3）使用電動交替壓力床墊、充水床墊、砂床或翻身床等。4）在骨突處使用軟墊、枕頭、小海綿墊，并保持體位平衡。5）使用提單式方法協(xié)助病人在床上移動，可使皮膚與床單之間無移動，而通過床單與褥子之間的移動變換病人體位。6）加強(qiáng)肢體功能鍛煉。（3）減少摩擦力和剪切力1）保持床鋪平整、松軟、清潔、干燥、無皺褶、無碎屑，有分泌物時及時更換。2）盡可能避免床頭抬高超過30176。3）使用便盆時，禁止拖拉，應(yīng)抬起病人臀部，將便盆放入。（4）保護(hù)皮膚1）多汗病人，定時用溫水擦洗皮膚，及時更換汗?jié)竦谋环?）皮膚清潔后，不要用吸收性粉末來改善病人皮膚濕度。3）如果大小便失禁，則需加強(qiáng)對會陰及肛周皮膚的護(hù)理。4）新型敷料貼于受壓部位，可保護(hù)皮膚，如使用半透膜敷料、薄的水膠體敷料等。+（5）心理支持和健康教育1）應(yīng)早期給予病人撫摸、安慰、鼓勵，加強(qiáng)心理支持。2）告知病人及家屬導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的高危因素，預(yù)防和治療 壓瘡的措施等，使其配合工作。治療原則（1）治療影響傷口愈合的全身性因素。（2）全身性的支持治療。（3）心理護(hù)理。（4）解除局部壓迫。（5）局部傷口治療。1）傳統(tǒng)法：干燥法，即傳統(tǒng)傷口護(hù)理的方法是盡可能地保持傷口干燥，以防止發(fā)生細(xì)菌感染、吸收和排除傷口滲液。2）新式療法：濕性傷口愈合法，即生理鹽水清洗創(chuàng)面后，局部覆蓋敷料。根據(jù)對傷口的評估選擇相應(yīng)的敷料．如半透膜敷料、水膠體敷料、藻酸鹽敷料、泡沫敷料、水凝膠敷料等。（四）記錄對于存在壓瘡危險因素的病人，填寫壓瘡危險因素評估表，3—7天或病情變化時再次評估記錄。對于存在壓瘡的病人及時根據(jù)壓瘡分期評估，填寫傷口護(hù)理記錄表，記錄傷口評估情況及處理措施，每次換藥時評估病人皮膚情況并記錄。病房對于此類病人應(yīng)床頭交接班，并在護(hù)理記錄單上有皮膚情況變化交接記錄。七、病人防墜床安全作業(yè)任何臨床活動甚至是極為簡單的診療活動都帶有或多或少的風(fēng)險，再加上病人情況千差萬別，病情變化多端，墜床的預(yù)防，也是臨床護(hù)理工作中應(yīng)引起關(guān)注和規(guī)避的危險因素之一。明確 預(yù)防墜床的目的，制訂安全作業(yè)指南，可培養(yǎng)護(hù)士防范風(fēng)險的意識和能力，有效預(yù)防或減少病人發(fā)生墜床的危險，保證病人住院安全。（一）目的防止病人在院內(nèi)發(fā)生墜床。降低由于墜床所引起的不良后果。病人及其家屬能識別院內(nèi)引起墜床的因素和危害，并采取適當(dāng)措施防范墜床。（二）使用范圍所有住院、急診病人均在適用范圍內(nèi)。（三）安全作業(yè)措施評估住院病人是否存在導(dǎo)致墜床的內(nèi)在、外在危險因素。（1）內(nèi)在危險因素：年齡、意識程度、定位能力、平衡失調(diào)、移動能力、執(zhí)行指令及合作能力、精神狀態(tài)改變、曾經(jīng)發(fā)生過墜床、視力下降、肌肉骨骼系統(tǒng)問題、急慢性疾病、藥物影響、日常生活習(xí)慣及性格特征等。（2）外在危險因素：病床設(shè)計不合理、設(shè)施使用不當(dāng)、照明 過暗或過亮、床上或床邊缺少輔助設(shè)施、身上插有各種管道等。對病人進(jìn)行評估對所有人院或轉(zhuǎn)入病人，均應(yīng)進(jìn)行墜床相關(guān)危險因素的檢查和評估?？蓪⒆≡翰∪朔譃閴嫶哺呶Ｈ巳汉蛪嫶驳臀Ｈ巳海哂猩鲜鋈?xiàng)以上危險因素者為有墜床危險的高危人群，反之為低危人群，并記人相應(yīng)的評估表內(nèi)。對于昏迷、癡呆病人，不需考慮危險因素的累積數(shù)量列入高危人群。措施對病人做出評估后，可根據(jù)病人墜床的危險程度給予適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施和干預(yù)，有效防止其墜床。（1）墜床低危人群護(hù)理措施：主要讓其免于外在因素所帶來的傷害。①人院初向病人介紹醫(yī)院環(huán)境。②固定好病床，必要 時升起床檔。③轉(zhuǎn)運(yùn)病人時要有專人或家屬陪護(hù)，升起床檔。④將必需物品安置在病人的可及之處。⑤呼叫器放在病人方便拿取的地方，并保證呼叫系統(tǒng)暢通。⑥地面保持干燥無水。⑦確保房間內(nèi)照明良好。（2）墜床高危人群護(hù)理措施：除上述外在因素的防控外，還 應(yīng)包括以下措施：①在判斷病人處于墜床的高危險狀態(tài)時，應(yīng)與 病人家屬進(jìn)行有效溝通，制訂有效的預(yù)防護(hù)理措施。②與醫(yī)生溝通，開出陪護(hù)醫(yī)囑，加強(qiáng)對病人的監(jiān)護(hù)和陪伴，病人活動時要有人陪伴。③伴有意識障礙的病人，護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)定時進(jìn)行觀察。④昏迷或躁動病人必要時略加約束，注意約束給病人帶來的損傷。⑤對服用特殊藥物的病人，應(yīng)觀察用藥后的不良反應(yīng)。⑥隨 時評估病情變化，及時通報醫(yī)生，進(jìn)行針對性治療。⑦認(rèn)真做好記錄和交接班工作。當(dāng)病人墜床后，先評估病人受傷情況，再立即采取緊急 處置，以爭取寶貴時間搶救病人生命。（1）評估墜床導(dǎo)致的損傷，評估生命體征及受傷程度。（2）采取應(yīng)急護(hù)理措施：①立刻通知醫(yī)生進(jìn)行病情檢查，守 護(hù)在病人身邊，做好進(jìn)行緊急搶救的措施。②若病情允許時，妥 善安置好病人。③通知科室有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和病人家屬。④監(jiān)測病人生 命體征及病情變化。⑤詳細(xì)記錄墜床的經(jīng)過，找出病人墜床的內(nèi) 在、外在因素。⑥重新評估病人的墜床危險狀況。⑦認(rèn)真做好交接班工作。（四）健康教育對有墜床危險的病人及其家屬進(jìn)行防止墜床的教育。病人家屬尤其照顧者應(yīng)參與到防止墜床的計劃中。對即將出院的，仍存在有墜床危險的病人進(jìn)行防止院外 發(fā)生墜床的健康教育。（五）記錄入院評估后，凡屬于高危墜床人群的病人，均應(yīng)在護(hù)理病歷中記錄。制訂預(yù)防發(fā)生墜床的計劃并落實(shí)到臨床護(hù)理觀察內(nèi)容中。若病人發(fā)生墜床要及時記錄。內(nèi)容包括：病人的一般資料、3個月內(nèi)墜床的次數(shù)、日常生活能力、墜床的時間及當(dāng)時的情景、造成此次墜床的內(nèi)外在因素、受傷的程度和部位、處理的方法及重新評估的結(jié)果?？剖乙謩e按月份、統(tǒng)計科室有墜床危險的病人人數(shù)、發(fā)生墜床的人次，并與科室的病床數(shù)、病人數(shù)作對照。八、病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全作業(yè)(一)目的預(yù)防或減少轉(zhuǎn)運(yùn)引起的并發(fā)癥。及時發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中病人的病情變化，并及時給予處理。保證病人安全到達(dá)目的地。(二)適用范圍，適用于所有住院病人、門急診就診病人。(三)安全指引評估影響病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)的內(nèi)外在因素（1）內(nèi)在危險因素：年齡、生命體征不穩(wěn)定、所患疾病、所帶 管路、心理壓力等。（2）外在危險因素：轉(zhuǎn)運(yùn)前未測量生命體征、未進(jìn)行安全性評估；缺乏轉(zhuǎn)運(yùn)前的預(yù)處理；沒有與轉(zhuǎn)運(yùn)目的地進(jìn)行良好溝通；沒有合格的轉(zhuǎn)運(yùn)人員；轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備不齊全或使用不準(zhǔn)確；轉(zhuǎn)運(yùn)藥物配備不齊全；轉(zhuǎn)運(yùn)方法不當(dāng)；轉(zhuǎn)運(yùn)途中觀察不到位；發(fā)生意外情況處理不及時等。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥(表27)表27院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的并發(fā)癥心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)其他 低血壓低氧血癥跌倒 高血壓呼吸性酸中毒墜床 高血壓危象呼吸性堿中毒管路滑脫 新的心率失常氣道梗阻意外拔管 心臟驟停呼吸抑制轉(zhuǎn)運(yùn)工具及使用方法根據(jù)病人病情選擇恰當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)運(yùn)工具。（1）輪椅的使用1）幫助病人安全上輪椅：將輪椅推至床旁，椅背和床尾平齊，面向床頭；扶病人坐起，披上外衣，穿鞋，下地；固定輪椅，囑病人 扶著輪椅的扶手，盡量靠后坐；翻轉(zhuǎn)腳踏板，協(xié)助病人將腳放在腳踏板上。2）推輪椅行進(jìn)：囑病人扶住扶手，盡量靠后坐；推車下坡時 減慢速度；過門檻時翹起前輪。3）幫助病人安全下輪椅：將輪椅推至床邊，固定好輪椅，翻 起腳踏板，扶病人下輪椅。(2)平車的使用1)搬運(yùn)法①挪運(yùn)法：適用于病情許可，能在床上配合轉(zhuǎn)運(yùn)的病人。方法：平車緊靠床邊，護(hù)士在旁邊抵住平車，協(xié)助病人將其上身、臀部、下肢順序向平車挪動?；卮矔r，先協(xié)助其移動下肢，再移動上半身。②單人搬運(yùn)法：適用于病情許可的患兒或體重較輕者。方法：平車與床尾成鈍角。搬運(yùn)者站在鈍角內(nèi)的床邊，一臂自病人腋下伸至肩部外側(cè)，一臂伸入病人股下。病人雙手交叉于搬運(yùn)者頸后。搬運(yùn)者托起病人，移步轉(zhuǎn)身，將病人輕輕放于平車上。③二人、三人搬運(yùn)法：適用于無活動能力、體重較重的病人。方法：平車與床尾成鈍角，搬運(yùn)者站在鈍角內(nèi)的床邊。二人搬運(yùn)時，甲托住病人頸肩部與腰部，乙托住臀部與胭窩處；三人搬運(yùn)時，甲托住病人的頭頸、肩背部，乙托住腰、臀部，丙托住腘窩、腿部。同時抬起病人，并使之身體稍向搬運(yùn)者傾斜移至平車上。④四人搬運(yùn)法：適用于病情危重或頸椎、腰椎骨折的病人。方法：平車緊靠床邊。甲站于床頭，托住病人的頭與肩部，乙立于床尾 托住病人的兩腿，丙和丁分別站在病床及平車的兩側(cè)，四人抓緊大單或中單四角，同時抬起病人，輕輕將病人放在平車中央。2）平車使用方法：①推車時轉(zhuǎn)運(yùn)人員站在病人頭側(cè)。②病人頭部位于平車大輪一端。③上下坡時頭在高處一端。④推車出門時先將門打開，不可用車撞門。⑤推車速度不宜過快，行進(jìn)時不可碰撞墻及門框。⑥保護(hù)隱私，尊重病人，避免拖拽。⑦搬運(yùn)病人時將平車調(diào)至適宜的高度，并鎖住所有的輪子。⑧在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中保持病人身體處于正常功能位。⑨必要時用轉(zhuǎn)移板移動病人，或使用床單將病人從床移到平車上或從平車移到床上。病人轉(zhuǎn)運(yùn)指南（1）轉(zhuǎn)運(yùn)人員的組成（表28）表28 轉(zhuǎn)運(yùn)人員的組成 病人的類型轉(zhuǎn)運(yùn)過程中需配備的人員病情穩(wěn)定有靜脈插管的病人人員有護(hù)士長同醫(yī)生商議后決定 病情穩(wěn)定僅有動脈插管的病人護(hù)士 帶有呼吸機(jī)或人工氣道的病人護(hù)士、醫(yī)生 帶有動脈導(dǎo)管或同時需要靜脈輸護(hù)士、醫(yī)生 液的病人病情不穩(wěn)定的病人護(hù)士、醫(yī)生（2）轉(zhuǎn)運(yùn)器材和藥品準(zhǔn)備：監(jiān)測裝置、供氧裝置、給藥裝置、藥品準(zhǔn)備(包括搶救藥物和病人病情所需的藥物)。（3）轉(zhuǎn)運(yùn)的相關(guān)法律程序：在征得病人及其家屬的同意后，方可進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。在轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險較高的情況下，病人或其家屬要簽署知情同意書（4）轉(zhuǎn)運(yùn)作業(yè)1）轉(zhuǎn)運(yùn)前的交流與合作：①評估病人病情，確定恰當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)運(yùn)方式和轉(zhuǎn)運(yùn)人員。②與病人進(jìn)行溝通，告知病人轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)事宜，取得病人及其家屬的同意和配合。③與接收部門交流，告之病人的基本資料、目前的主要病情以及需要配備的醫(yī)療物品。④確定合適的轉(zhuǎn)運(yùn)工具，并檢查轉(zhuǎn)運(yùn)工具性能是否完好。2）轉(zhuǎn)運(yùn)前的預(yù)處理：保持病人氣道通暢；進(jìn)行藥物調(diào)整；檢 查轉(zhuǎn)運(yùn)時需要攜帶的儀器，確保功能完好；必要時協(xié)助病人收拾物品。3）轉(zhuǎn)運(yùn)途中的監(jiān)護(hù)：①呼吸、循環(huán)功能監(jiān)護(hù)。②各種管道的監(jiān)測。③原發(fā)病及并發(fā)癥的監(jiān)測。4）轉(zhuǎn)運(yùn)后的交接：①與接收部門共同評估病人病情。②交接病情、藥物、病歷等相關(guān)資料。③合理安置病人，評價病人體位是否正 確、管路有無壓迫、床單有無皺褶、身體有無不必要的暴露、病人是否舒適、床檔是否拉起、呼叫鈴是否伸手可及。（四）記錄在護(hù)理記錄中記錄病人轉(zhuǎn)運(yùn)時間、轉(zhuǎn)運(yùn)科室及轉(zhuǎn)運(yùn)前病人的監(jiān)測指標(biāo)數(shù)值。記錄轉(zhuǎn)運(yùn)過程中病人的意識狀態(tài)和監(jiān)測指標(biāo)數(shù)值。九、病人防跌倒安全作業(yè)（—)目的防止病人在住院期間發(fā)生跌倒。降低病人由于跌倒所引起的不良后果。教育病人及其家屬認(rèn)識到跌倒的危害，并采取適當(dāng)措施積極防范跌倒的發(fā)生。降低護(hù)理風(fēng)險。（二）適用范圍所有的住院病人均使用。（三）安全指引評估新住院病人是否存在跌倒的危險因素，包括內(nèi)在因素和外在因素。（1）內(nèi)在危險因素：曾經(jīng)發(fā)生過跌倒；視力、聽力異常；步態(tài) 和平衡失調(diào)；生理或病理所致的肌肉、關(guān)節(jié)或骨骼系統(tǒng)的非正常狀態(tài)；自主活動受限；定向障礙；意識狀態(tài)降低；服用鎮(zhèn)靜劑、麻醉止痛劑、降糖藥、抗焦慮、抗高血壓、利尿劑；日常生活習(xí)慣；嬰幼兒及年老及飲酒等。（2）外在危險因素：對環(huán)境不熟悉，浴室衛(wèi)生間缺少防滑設(shè)施，病床設(shè)計不合理，地面潮濕或結(jié)冰，地面鋪的塊狀地毯或門墊，照明過暗或過亮，鞋襪問題，設(shè)施使用不當(dāng)及輔助工具不合適等。運(yùn)用Morse跌倒量表(表2—9)對住院病人進(jìn)行評估，將結(jié)果分值相加。表29 Morse跌倒量表問題結(jié)果最近三個月內(nèi)有無跌倒記錄否＝0是＝25 醫(yī)療診斷不止一個?否＝0是＝15 步行時是否需要幫助?否、臥床期、輪 拐杖、助行裝備＝0椅，護(hù)士＝0器、手杖＝15 是否接受靜脈注射治療否＝0 步態(tài)／移動正常、臥床期、虛弱＝10 嚴(yán)重虛弱＝20不能移動＝0 精神狀態(tài)自主行為能力＝0無控制能力＝15根據(jù)Morse跌倒量表的分值總分，判斷病人跌倒的危險程度，實(shí)施三種不同的防止跌倒措施(表210)。表210 Morse跌倒量表評價標(biāo)準(zhǔn)危險程度分值防止跌倒措施零危險0—24一般防范措施低度危險25—45標(biāo)準(zhǔn)防范措施高度危險≥45高危防范措施（1）一般防范措施：針對零跌倒危險的病人，主要應(yīng)避免外在因素所帶來的意外傷害。1）入院時即向病人介紹醫(yī)院的環(huán)境，使病人盡快熟悉病室環(huán)境。2）病室及走廊安裝扶手，拖地時設(shè)警示牌，廁所及浴室安裝扶桿。3）病房、走廊地面使用防滑材料，行人通道無障礙，照明適度。4）啟用病床制動裝置將病床固定，必要時升起床檔。5）助步架、拐杖等輔助工具放在病人可及處。（2）標(biāo)準(zhǔn)防范措施：針對低度跌倒危險的病人，護(hù)理防范措施除包 括上述