住院告知書(修改后稿)-資料下載頁
2024-10-13 13:11本頁面
【正文】 五篇：醫(yī)療保險住院患者告知書城鎮(zhèn)職工（居民）醫(yī)療保險住院患者告知書我院是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的定點醫(yī)院，為使您在住院期間能得到優(yōu)質的醫(yī)療服務，出院是及時結算，根據(jù)勞動保障部門的要求，現(xiàn)就您住院期間 做到和注意的有關事項告知如下，請您配合：一、醫(yī)院負有對您身份的核對責任。本《告知書》相關內容，您的經(jīng)治醫(yī)師最遲應于您入院次日前告知您或您的家屬，并請您或您的家屬在本《告知書》上簽字確認。二、根據(jù)“城鎮(zhèn)職工（居民）醫(yī)療保險參保病人須于入院2日內（節(jié)假日順延）到醫(yī)療保險處辦理住院登記備案手續(xù)，否則發(fā)生的住院費用不予報銷”的規(guī)定，為此提醒您按規(guī)定及時辦理。（醫(yī)院為您代辦入、出院、醫(yī)保備案手續(xù)，請您在住院2日內及時出具您的《醫(yī)保證》，因您的原因造成的延期登記責任，醫(yī)院不予負責。）三、住院期間，請您自覺遵守醫(yī)院管理，遵守醫(yī)療保險有關規(guī)定，勞動保障部門將對您的住院情況隨時進行檢查核實，如發(fā)現(xiàn)您兩次無正當理由不在病床，發(fā)生的住院費用將不予報銷。因此，您不能擅自離開醫(yī)院，更不能夜間回家居住，如有特殊情況須寫出理由充分的書面請假條（詳見附表），經(jīng)治醫(yī)師簽字批準后方可離開醫(yī)院（主治醫(yī)師只有一次批準權利）。四、為減輕您的個人負擔，我院將在治療效果相同的情況下，盡量使用社會醫(yī)療保險“三個目錄”內的藥品、診療項目，和醫(yī)療服務設施。如果經(jīng)治醫(yī)師使用自費藥品，或自費診療項目、應書面告知您或您的家屬，并經(jīng)您或您的家屬簽字同意后方可使用。五、您在醫(yī)院治療過程中，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)院有違反城鎮(zhèn)職工（居民）醫(yī)療保險規(guī)定的行為?；蚍諔B(tài)度不好，可撥市人力資源和社會保障局醫(yī)療保險監(jiān)督監(jiān)察舉報電話：8866195六、本《告知書》經(jīng)您或您的家屬簽字后，視為您已經(jīng)同意上述要求，醫(yī)院將存入您的病歷中作為依據(jù)。不明事宜請咨詢您的經(jīng)治醫(yī)師或醫(yī)院醫(yī)保辦公事。感謝您的信賴和配合。祝您早日康復！告知醫(yī)師（簽名）：責任護士（簽名）：參保病人或病人家屬（簽名）：年月日
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