住院告知書(修改后稿)-資料下載頁
2025-10-04 13:11本頁面
【正文】 五篇：醫(yī)療保險(xiǎn)住院患者告知書城鎮(zhèn)職工（居民）醫(yī)療保險(xiǎn)住院患者告知書我院是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)院，為使您在住院期間能得到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，出院是及時(shí)結(jié)算，根據(jù)勞動(dòng)保障部門的要求，現(xiàn)就您住院期間 做到和注意的有關(guān)事項(xiàng)告知如下，請(qǐng)您配合：一、醫(yī)院負(fù)有對(duì)您身份的核對(duì)責(zé)任。本《告知書》相關(guān)內(nèi)容，您的經(jīng)治醫(yī)師最遲應(yīng)于您入院次日前告知您或您的家屬，并請(qǐng)您或您的家屬在本《告知書》上簽字確認(rèn)。二、根據(jù)“城鎮(zhèn)職工（居民）醫(yī)療保險(xiǎn)參保病人須于入院2日內(nèi)（節(jié)假日順延）到醫(yī)療保險(xiǎn)處辦理住院登記備案手續(xù)，否則發(fā)生的住院費(fèi)用不予報(bào)銷”的規(guī)定，為此提醒您按規(guī)定及時(shí)辦理。（醫(yī)院為您代辦入、出院、醫(yī)保備案手續(xù)，請(qǐng)您在住院2日內(nèi)及時(shí)出具您的《醫(yī)保證》，因您的原因造成的延期登記責(zé)任，醫(yī)院不予負(fù)責(zé)。）三、住院期間，請(qǐng)您自覺遵守醫(yī)院管理，遵守醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，勞動(dòng)保障部門將對(duì)您的住院情況隨時(shí)進(jìn)行檢查核實(shí)，如發(fā)現(xiàn)您兩次無正當(dāng)理由不在病床，發(fā)生的住院費(fèi)用將不予報(bào)銷。因此，您不能擅自離開醫(yī)院，更不能夜間回家居住，如有特殊情況須寫出理由充分的書面請(qǐng)假條（詳見附表），經(jīng)治醫(yī)師簽字批準(zhǔn)后方可離開醫(yī)院（主治醫(yī)師只有一次批準(zhǔn)權(quán)利）。四、為減輕您的個(gè)人負(fù)擔(dān)，我院將在治療效果相同的情況下，盡量使用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目，和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。如果經(jīng)治醫(yī)師使用自費(fèi)藥品，或自費(fèi)診療項(xiàng)目、應(yīng)書面告知您或您的家屬，并經(jīng)您或您的家屬簽字同意后方可使用。五、您在醫(yī)院治療過程中，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)院有違反城鎮(zhèn)職工（居民）醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為?；蚍?wù)態(tài)度不好，可撥市人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督監(jiān)察舉報(bào)電話：8866195六、本《告知書》經(jīng)您或您的家屬簽字后，視為您已經(jīng)同意上述要求，醫(yī)院將存入您的病歷中作為依據(jù)。不明事宜請(qǐng)咨詢您的經(jīng)治醫(yī)師或醫(yī)院醫(yī)保辦公事。感謝您的信賴和配合。祝您早日康復(fù)！告知醫(yī)師（簽名）：責(zé)任護(hù)士（簽名）：參保病人或病人家屬（簽名）：年月日
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