醫(yī)療文書書寫規(guī)范試題-資料下載頁
2024-10-13 12:05本頁面
【正文】 二、口腔科病歷書寫的重點(diǎn)要求88三、耳鼻咽喉科病歷書寫的重點(diǎn)要求90第六節(jié)精神科病歷書寫的重點(diǎn)要求91第七節(jié)皮膚科病歷書寫的重點(diǎn)要求94第八節(jié)傳染科病歷書寫的重點(diǎn)要求95第九節(jié)結(jié)核科病歷書寫的重點(diǎn)要求95附：中國結(jié)核病分類法(1998年)96第十二章護(hù)理文書書寫基本要求及格式98一、體溫單98二、手術(shù)護(hù)理記錄單99三、護(hù)理記錄單99四、醫(yī)囑的處理要求100附：各類護(hù)理文書（略）100附錄101一、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例101第一章總則101第二章醫(yī)療事故的預(yù)防與處置101第三章醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定102第四章醫(yī)療事故的行政處理與監(jiān)督104第五章醫(yī)療事故的賠償105第六章罰則106第七章附則107二、病歷書寫基本規(guī)范(試行)108第一章基本要求108第二章門(急)診病歷書寫要求及內(nèi)容108第三章住院病歷書寫要求及內(nèi)容108第四章其他112三、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范(試行)113第一章基本要求113第二章門(急)診病歷書寫要求及內(nèi)容113第三章住院病歷書寫要求及內(nèi)容114第四章其他117四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定118五、病歷書寫規(guī)范(試行)120第一章病歷書寫的意義120第二章病歷的組成及書寫注意事項(xiàng)120第三章住院病歷121六、住院病例質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）136七、住院病歷排序141八、常用醫(yī)療專用名詞及其縮寫142第五篇：規(guī)范的醫(yī)療文書書寫規(guī)范的醫(yī)療文書書寫，不但是醫(yī)療安全、醫(yī)患和諧關(guān)系的必要保障，更為未來學(xué)科發(fā)展留下寶貴的經(jīng)驗(yàn)累積?！毙l(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”督導(dǎo)檢查組專家在哈醫(yī)大二院檢查工作時(shí)，再一次對(duì)臨床醫(yī)務(wù)工作者強(qiáng)調(diào)了規(guī)范醫(yī)療文書書寫的重要意義。自衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)啟動(dòng)以來，為貫徹活動(dòng)要求，堅(jiān)持以病人為中心，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療質(zhì)量安全，在活動(dòng)啟動(dòng)的各個(gè)階段，我院臨床內(nèi)、外科召開多次動(dòng)員、推進(jìn)會(huì)議，多角度多層次地開展醫(yī)療質(zhì)量安全工作。全院范圍的醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范活動(dòng)啟動(dòng)以來，醫(yī)務(wù)部編制了《醫(yī)療管理制度匯編》，期中包括醫(yī)療核心制度、醫(yī)療常規(guī)制度、藥事管理制度。《匯編》下發(fā)到各科室，醫(yī)院要求臨床科室對(duì)醫(yī)療核心制度認(rèn)真學(xué)習(xí)、熟練掌握，并深刻理解制度內(nèi)涵。內(nèi)外科全體醫(yī)護(hù)人員以該活動(dòng)主題“持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”為目標(biāo)，多措并舉。對(duì)病案管理體系進(jìn)行了完善，進(jìn)一步明確了各級(jí)醫(yī)生的職責(zé)，堅(jiān)持實(shí)行24小時(shí)總住院醫(yī)生負(fù)責(zé)制、12小時(shí)住院醫(yī)生負(fù)責(zé)制；堅(jiān)持每天晚查房、值班醫(yī)生（研究生）外語交班、每周一次全科疑難病例大討論，將病歷書寫監(jiān)控作為日常工作中的一項(xiàng)基本任務(wù)，常抓不懈；各科主任親自考核醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院核心制度、法律法規(guī)、三基知識(shí)及急救技能，并將此制度嚴(yán)格貫徹在醫(yī)療工作中。檢查組安健教授在院領(lǐng)導(dǎo)陪同下，從醫(yī)療管理、醫(yī)療質(zhì)量、患者安全目標(biāo)、醫(yī)療培訓(xùn)等方面對(duì)我院胸外科、耳鼻咽喉頭頸外科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科二病房、血液內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科等進(jìn)行了檢查?，F(xiàn)場(chǎng)查看了醫(yī)生交接班記錄、重癥搶救記錄以及病歷記錄是否及時(shí)全面真實(shí)地記錄了重癥處理情況，并重點(diǎn)檢查了死亡病歷討論、疑難病例討論等資料，考核了醫(yī)生對(duì)醫(yī)院核心制度的掌握。為保障內(nèi)科病人護(hù)理工作的質(zhì)量安全，神經(jīng)內(nèi)科等各科護(hù)士長對(duì)護(hù)士進(jìn)行了護(hù)理質(zhì)量、安全教育和相關(guān)技能培訓(xùn)，提高了護(hù)士護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、安全責(zé)任意識(shí)，進(jìn)一步更新了質(zhì)量安全觀念，提高了護(hù)理質(zhì)量管理理論水平和實(shí)際操作能力。每天早上對(duì)護(hù)士進(jìn)行?？评碚撝R(shí)和技能培訓(xùn)，每天嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，為保證病人用藥安全，護(hù)士每天床頭核對(duì)；對(duì)所有靜點(diǎn)病人配備溫馨提示卡，提示輔助檢查預(yù)約時(shí)間和注意事項(xiàng)。
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