【正文】 9月,國(guó)家正式啟動(dòng)新醫(yī)改，成立了由國(guó)家11個(gè)有關(guān)部委組成的醫(yī)療體制改革協(xié)調(diào)小組，國(guó)家發(fā)改委主任和衛(wèi)生部部長(zhǎng)出任雙組長(zhǎng)。2006年10月 中共中央 十六屆六中全會(huì)在京召開(kāi)，通過(guò)《中共中央關(guān)于構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)若干重大問(wèn)題的決定》，第一次明確提出“建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度”的目標(biāo)。2006年10月 中共中央政治局 進(jìn)行第三十五次集體學(xué)習(xí)，探討醫(yī)衛(wèi)體制和醫(yī)衛(wèi)事業(yè)發(fā)展。2007年1月 醫(yī)改協(xié)調(diào)小組 委托6家研究機(jī)構(gòu)進(jìn)行獨(dú)立、平行研究，為決策提供參考。5月29日~30日，國(guó)家發(fā)改委組織召開(kāi)評(píng)審會(huì)，但當(dāng)時(shí)并未作出最終選擇。2008年4月國(guó)務(wù)院 溫家寶總理兩次主持召開(kāi)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體新醫(yī)改方案制改革工作座談會(huì)，向社會(huì)征求意見(jiàn)2008年10月 醫(yī)改協(xié)調(diào)小組《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)(征求意見(jiàn)稿)》面向全社會(huì)征求意見(jiàn)1個(gè)月，2009年1月 國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議 通過(guò)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》和《2009～2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》，新一輪醫(yī)改方案正式出臺(tái)。二、新醫(yī)改方案的創(chuàng)新點(diǎn)(一)集中反映了民意這個(gè)方案從啟動(dòng)到出臺(tái),歷時(shí)三年多,由眾多部門(mén)幾經(jīng)磋商、協(xié)調(diào),匯集了各方觀點(diǎn),并且通過(guò)網(wǎng)絡(luò)廣泛征求群眾意見(jiàn),最終形成的。據(jù)悉,醫(yī)改方案參考了多個(gè)方案設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)的意見(jiàn),最終由衛(wèi)生部和發(fā)改委等部門(mén)牽頭起草。2008年9月,方案向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn),一時(shí)間,民意以各種方式雪片般紛至沓來(lái),短短兩個(gè)月,。(二)涉及醫(yī)改的全方位的問(wèn)題可以說(shuō),涉及群眾多年來(lái)看病難、看病貴的諸多問(wèn)題本方案都提出了解決措施。其著力點(diǎn)是推進(jìn)五項(xiàng)重點(diǎn)改革,即推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè),將全體城鄉(xiāng)居民納入基本醫(yī)療保障制度,切實(shí)減輕群眾個(gè)人支付的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。建立國(guó)家基本藥物制度,完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,方便群眾就醫(yī),充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用,降低醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格。促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化,使全體城鄉(xiāng)居民都能享受基本公共衛(wèi)生服務(wù),最大限度地預(yù)防疾病。推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn),提高公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平,努力解決群眾“看好病”問(wèn)題。(三)形成價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制在新醫(yī)改方案里，提出了我國(guó)將建立基本藥物制度的決定。關(guān)于這一點(diǎn)，據(jù)了解。國(guó)外很多國(guó)家都建有基本藥物制度；而在我國(guó)，以前只有醫(yī)保藥物目錄，卻沒(méi)提出過(guò)基本藥物制度。所以，這一決定具有劃時(shí)代意義。關(guān)于基本藥物的問(wèn)題。在此前發(fā)布的“征求意見(jiàn)稿”中明確指出：由國(guó)家定點(diǎn)生產(chǎn)、集中配送。統(tǒng)一制定零售價(jià)。但在新醫(yī)改方案中改成了“國(guó)家制定基本藥物零售指導(dǎo)價(jià)格，由省級(jí)人民政府根據(jù)招標(biāo)情況確定本地區(qū)的統(tǒng)一采購(gòu)價(jià)格”。對(duì)于這樣的改變，業(yè)內(nèi)相關(guān)人士分析。這樣做遵循了市場(chǎng)規(guī)律和價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，是很大的進(jìn)步，避免了“定點(diǎn)生產(chǎn)必然帶來(lái)行政壟斷”的弊端。關(guān)于價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的引入還體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：一是非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)。其余由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主定價(jià)；一是對(duì)仿制藥品實(shí)行上市藥品價(jià)格從低定價(jià)制度。(四)異地醫(yī)保新醫(yī)改方案第六條中提出，“做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度之間的銜接。以城鄉(xiāng)流動(dòng)的農(nóng)民工為重點(diǎn)積極做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。以異地安置的退休人員為重點(diǎn)改進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)”。關(guān)于異地醫(yī)保涉及退休老人異地養(yǎng)老問(wèn)題和農(nóng)民工流動(dòng)問(wèn)題。中國(guó)人民大學(xué)副教授韓克慶指出：解決異地醫(yī)保問(wèn)題。更多的是依靠制度層面的銜接問(wèn)題，同時(shí)也需要技術(shù)層面的支持。建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系，將城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村統(tǒng)籌合一，就必須縮小城鄉(xiāng)和地域之間的差距。(五)探索注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)關(guān)于這一“破冰”之舉。對(duì)于醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)，可謂是盼之太久!這意味著我國(guó)醫(yī)師制度的重大改革。有助于促進(jìn)人才合理流動(dòng)，從而也將大大調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，同時(shí)還將大大緩解醫(yī)療資源分配不均的供需矛盾。曾經(jīng)有媒體報(bào)道，北京某家醫(yī)院的一名主任醫(yī)師，為了在工作之余彌補(bǔ)收入的不足。在異地兩天內(nèi)連做了20小時(shí)的手術(shù)。這種“異地行醫(yī)”的行為在《醫(yī)師職業(yè)法》中是不允許的。其實(shí)在新醫(yī)改方案推出之前。上述案例中涉及的醫(yī)師異地行醫(yī)行為雖然不合法，但在現(xiàn)實(shí)中卻不勝枚舉。而“探索注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”給了上述行為一個(gè)合法的定位，可以讓醫(yī)師光明正大地異地行醫(yī)。(六)完善公立醫(yī)院補(bǔ)償政策，逐步解決“以藥補(bǔ)醫(yī)”公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的重點(diǎn)，也是最大難點(diǎn)。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)實(shí)行“以藥補(bǔ)醫(yī)”政策，導(dǎo)致公立醫(yī)院盲目逐利，背離公益性。新醫(yī)改方案指出，推進(jìn)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革，加大政府投入，完善公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償政策，逐步解決“以藥補(bǔ)醫(yī)”問(wèn)題。新醫(yī)改方案提出，通過(guò)實(shí)行藥品差別加價(jià)、設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)等多種方式，逐步改革或取消藥品加成政策。所謂藥品差別加價(jià)，是指醫(yī)院在銷(xiāo)售藥品的過(guò)程中，根據(jù)藥品購(gòu)進(jìn)價(jià)格的高低，按照有差別的加價(jià)率加價(jià)銷(xiāo)售，進(jìn)價(jià)低的藥品允許加價(jià)率高一些，進(jìn)價(jià)高的藥品加價(jià)率則要從低。所謂藥事服務(wù)費(fèi)，主要補(bǔ)償醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值，與銷(xiāo)售藥品的金額不直接掛鉤。這意味著公立醫(yī)院公益性的回歸。今后，我國(guó)逐步將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道，改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道。取消藥品加成后，醫(yī)院由此減少的收入或形成的虧損，通過(guò)增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入等途徑解決。三、新醫(yī)改方案的難點(diǎn)(一)醫(yī)療衛(wèi)生回歸公益本性要防止出現(xiàn)醫(yī)療效率、服務(wù)、質(zhì)量、水平下降現(xiàn)象公共、公益性質(zhì)就決定了公立醫(yī)院不可能有暴利，那么，在經(jīng)濟(jì)市場(chǎng)化的今天，在利益充斥社會(huì)的氛圍下，沒(méi)有利益驅(qū)使能否提高醫(yī)療衛(wèi)生人員的積極性，能否提高醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療水平，拿什么吸引名家、名醫(yī)留在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是值得認(rèn)真對(duì)待和研究的問(wèn)題。必須防止出現(xiàn)過(guò)去全民所有制、集體所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)中在服務(wù)上的“門(mén)難進(jìn)、臉難看、話難聽(tīng)”的情況；防止出現(xiàn)效率低下、耽誤急重病癥患者醫(yī)療的現(xiàn)象；防止受社會(huì)利益誘惑，公立醫(yī)院人才流失，造成公立醫(yī)院醫(yī)術(shù)水平、醫(yī)療質(zhì)量下降問(wèn)題。這就需要在“回歸公益性”時(shí)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公益醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目在內(nèi)部激勵(lì)機(jī)制、分配制度、約束措施等方面下工夫研究對(duì)待，出臺(tái)行之有效的機(jī)制、制度和措施，保證“回歸公益性”改革的成功。(二)公立醫(yī)院改革是醫(yī)改能否成功的關(guān)鍵公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系——“新醫(yī)改方案”中，醫(yī)藥衛(wèi)生四大體系的建設(shè)，應(yīng)該是比較容易實(shí)現(xiàn)的；此次醫(yī)改的重點(diǎn)和難點(diǎn)，還是在于公立醫(yī)院改革。如果公立醫(yī)院改革做得不好，以上四大體系的建設(shè)，也難以落到實(shí)處。公立醫(yī)院是提供醫(yī)療服務(wù)的主要力量，看病難、看病貴和老百姓的抱怨，最直接體現(xiàn)在醫(yī)院這個(gè)層面，而絕大部分醫(yī)藥衛(wèi)生改革的措施，最終都要通過(guò)醫(yī)院這個(gè)平臺(tái)來(lái)實(shí)現(xiàn)。比如，對(duì)于醫(yī)療保障制度而言，提高覆蓋面和覆蓋水平，要靠制度建設(shè)，但是提高資金的使用效益，要靠公立醫(yī)院的改革；在基本藥物制度改革方面，研發(fā)、生產(chǎn)和供應(yīng)要靠相關(guān)政策解決，但最根本的問(wèn)題是，醫(yī)院必須有動(dòng)力，主動(dòng)使用基本藥物和控制藥物費(fèi)用，而這必須要靠醫(yī)院改革來(lái)實(shí)現(xiàn)。如果便宜的、廉價(jià)的、可靠的藥生產(chǎn)出來(lái)，醫(yī)院不用，這個(gè)制度就形同虛設(shè)；而要發(fā)展基層醫(yī)療和公共衛(wèi)生，也涉及現(xiàn)有醫(yī)療資源的重新布局，重新調(diào)整公立醫(yī)院的職能。(三)衛(wèi)生費(fèi)用控制衛(wèi)生費(fèi)用的增長(zhǎng)是世界的普遍趨勢(shì),是造成各國(guó)醫(yī)療改革失敗的最明顯的原因。因此,醫(yī)療費(fèi)用控制往往成為醫(yī)療改革中的重要目標(biāo)之一。新醫(yī)改政策剛剛進(jìn)入實(shí)施階段,如何有效控制衛(wèi)生費(fèi)用,在改善社會(huì)健康水平的同時(shí),以有限的衛(wèi)生資源投入產(chǎn)出最大的衛(wèi)生服務(wù)效益,為衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展提供新路,值得廣大衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)工作者認(rèn)真研究。(四)資金問(wèn)題根據(jù)新醫(yī)改方案，未來(lái)3年醫(yī)改五項(xiàng)重點(diǎn)改革各級(jí)政府計(jì)劃投入8500億元。財(cái)政部副部長(zhǎng)王軍曾解讀8500億元的具體投向，首先用于確保支持五項(xiàng)重點(diǎn)改革，要確保絕大部分或者說(shuō)主要的部分用于基層。但基層醫(yī)院，像社區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，改的力度很大，都是財(cái)政投入保證工資，財(cái)政有多少？而這8500億同樣是需要地方政府配套的，一些地方政府財(cái)政已經(jīng)相當(dāng)緊張，地方債的發(fā)行也有些不盡如人意，地方配套能否完全到位還是個(gè)問(wèn)題。即使8500億資金全部到位，這筆錢(qián)能否支撐基層醫(yī)院一直到2011年的支出？財(cái)政投入是否具有可持續(xù)性？金融危機(jī)更加大了不確定性?？傊?醫(yī)改方案涉及各方利益,是一個(gè)系統(tǒng)工程,要落實(shí)好卻要全國(guó)各行各業(yè)齊心努力。眾望所歸的一個(gè)醫(yī)改方案,希望能惠及每一個(gè)人。