【正文】 血紅蛋白尿、少尿或無尿，防治腎衰竭。神經系統(tǒng)監(jiān)護：對于呼吸、心搏停止或昏迷的危重病人，可存在不同程度的缺性腦損傷、腦水腫、顱內壓升高，要密切觀察病人昏迷的程度及瞳孔的變化，是否出現各種病理反射。頭部進行物理降溫，及時應用糖皮質激素、脫水劑及促進腦細胞功能恢復的藥物，恢復期時可進行高壓氧治療。肺功能監(jiān)護：肺水腫者，給予強心藥和利尿藥，預防遲發(fā)性肺水腫的發(fā)生。預防和控制感染：積極有效地防治吸入性肺炎和肺部感染，合理使用抗生素。復溫和保溫：以測量的方式監(jiān)測體溫。對于低溫溺水的病人，注意復溫，室溫調節(jié)至22—25OC，并使用電熱毯等，體溫升至正常后，注意保溫。加強基礎護理：昏迷病人加強皮膚護理，定時翻身，預防褥瘡。呼吸道分泌物多者，就勤翻身拍背，促進排痰。注意清潔口腔。1預防并發(fā)癥：密切觀察、防治病人是否出現急性心力衰竭、急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征。DIC等并發(fā)癥。休克患者護理常規(guī)【觀察要點】（T、P、R、BP）、心率、氧飽和度的變化,觀察有無呼吸淺快、脈搏細速、心率增快、脈壓減?。?0mmHg、SBP降至（意識狀態(tài)反應大腦組織血液灌注情況），瞳孔大小和對光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應遲鈍、昏迷等表現。、色澤，有無出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現。(CVP)的變化。，是否【護理措施】，保持病房安靜。，保證及時用藥。根據血壓情況隨時調整輸液速度，給予擴容及血管活性藥物后血壓不升時作好配血、輸血準備。，嚴密觀察病情變化，行心電、呼吸、血壓、血氧等監(jiān)護。，以便搶救用藥，隨時監(jiān)測CVP。若無條件做深靜脈穿刺，應注意大劑量的血管活性藥物對患者血管的影響，避免皮膚壞死。，采用面罩或麻醉機給予較高流量的氧氣吸入，以改善組織器官的缺氧、缺血、及細胞代謝障礙。當呼吸衰竭發(fā)生時，應立即準備行氣管插管，給予呼吸機輔助呼吸。對實施機械輔助治療的，按相關術后護理常規(guī)護理。，嚴密測量每小時尿量，準確記錄24h出入量，注意電解質情況，做好護理記錄。、干燥，注意保暖，做好口腔護理，加強皮膚護理，預防壓瘡。，預防各種感染。：積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病，按其不同病因進行護理。：交接班時要將患者的基礎疾病、診治經過、藥物準備情況、患者目前情況、特殊醫(yī)囑和注意事項等詳細進行交接班，每班要詳細記錄護理記錄?！窘】到逃?，使患者及家屬克服對疾病的恐懼感。，定期隨診。危重病人基礎護理常規(guī)⒈ 熱情接待病人，將病人安置于搶救室或重癥病房，保持室內空氣新鮮，溫、濕度適宜；做好病人及家屬的入院（科）宣教。⒉ 及時評估：（基本情況、主要癥狀、皮膚情況，陽性輔助檢查，各種管道，藥物治療情況等。）⒊ 急救護理措施：快速建立靜脈通道（視病情及藥物性質調整滴速）吸氧（視病情調整用氧流量）心電監(jiān)護，留置導尿，保暖，做好各種標本采集協(xié)助相應檢查，必要時行積極術前準備等⒋ 臥位與安全⑴根據病情采取合適體位。⑵保持呼吸道通暢，對昏迷病人應及時吸出口鼻及氣管內分泌物，予以氧氣吸入。⑶牙關緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后綴。⑷高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應加用護欄，必要時給予約束帶，防止墜床，確保病人安全。⑸備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內各種搶救設置備用狀態(tài)。⒌嚴密觀察病情：專人護理，對病人生命體征、神志、瞳孔、出血情況、SpOCVP、末梢循環(huán)及大小便等情況進行動態(tài)觀察；配合醫(yī)生積極進行搶救，做好護理記錄。⒍遵醫(yī)囑給藥，實行口頭醫(yī)囑時，需復述無誤方可使用。⒎保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴格無菌技術，防止逆行感染。⒏保持大小便通暢： 有尿潴留者采取誘導方法以助排尿；必要時導尿；便秘者視病情予以灌腸。⒐視病情予以飲食護理： 保持水、電解質平衡及滿足機體對營養(yǎng)的基本需求；禁食病人可予以外周靜脈營養(yǎng)。⒑基礎護理⑴做好三短九潔、五到床頭（三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)、眼、身、口、鼻、手足、會陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護、飯、藥、水到病人床頭）。⑵晨、晚間護理每日2次；尿道口護理每日2次；氣管切開護理每日2次；注意眼的保護。⑶保持肢體功能，加強肢體被動活動或協(xié)助主動活動。⑷做好呼吸咳嗽訓練，每2h協(xié)助病員翻身、拍背、指導作深呼吸，以助分泌物排出。⑸加強皮膚護理，預防壓瘡。⒒心理護理：及時巡視、關心病人，據情作好與家屬溝通，建立良好護患關系，以取得病人信任、家屬的配合和理解?；杳曰颊咦o理常規(guī)【觀察要點】⒈嚴密觀察生命體征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、對光反應。⒉評估GLS意識障礙指數及反應程度，了解昏迷程度，發(fā)現變化立即報告醫(yī)生。⒊觀察患者水、電解質的平衡，記錄24h出入量，為指導補液提供依據。⒋注意檢查患者糞便，觀察有無潛反應?！咀o理措施】⒈呼喚患者：操作時，首先要呼喚其姓名，解釋操作的目的及注意事項。⒉建立并保持呼吸道通暢：取側臥位頭偏向一側，隨時清除氣管內分泌物，備好吸痰用物，隨時吸痰。⒊保持靜脈輸液通暢：嚴格記錄所用藥物及量。⒋保持肢體功能位，定期給予肢體被動活動與按摩，預防手足攣縮、變形及神經麻痹。⒌促進腦功能恢復：抬高床頭30～45度或給予半臥位姿勢，遵醫(yī)囑給予藥物治療和氧氣吸入。⒍維持正常排泄功能：定時檢查患者膀胱有無尿潴留，按時給予床上便器，協(xié)助按摩下腹部促進排尿，導尿者或更換尿袋時應注意無菌技術。⒎維持清潔與舒適：取出義齒、發(fā)卡，修剪指（趾）甲；每日進行口腔護理兩次，保持口腔清潔濕潤，可涂石蠟油（唇膏）防止唇裂；定時進行床上檫浴和會陰沖洗，更換清潔衣服。⒏注意安全：躁動者應加床檔，若出現極度躁動不安者，適當給予約束；意識障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時，應給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部；固定各種管路，避免滑脫。⒐預防肺部感染：定時翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時吸痰；注意保暖，避免受涼,使用熱水袋時水溫不易超過50度，不能直接接觸皮膚，防止燙傷。⒑預防壓瘡：使用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位整潔、平整。每1～2h翻身一次。⒒眼部護理：摘除隱形眼鏡交家屬保管。患者眼瞼不能閉合時，定時用生理鹽水檫洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護角膜，預防角膜干燥及炎癥。【健康教育】⒈取得家屬配合，指導家屬對患者進行相應的意識恢復訓練，幫助患者肢體被動活動與按摩。⒉心理護理：關心鼓勵患者，使患者認識到自己在家庭和社會中存在價值，以增加戰(zhàn)勝疾病信心。腦疝護理常規(guī)腦疝：在腦血管病的急性期，由于顱內壓的極度增高，腦組織被擠壓到壓力較小的硬腦膜間隙或顱骨的生理孔道，引起嵌頓時就叫做腦疝。最常見兩種類型，一種叫天幕裂孔疝，又叫顳葉疝、海馬溝回疝；另一種叫枕骨大孔疝，又稱小腦扁桃體疝?！居^察要點】⒈密切觀察腦疝的前驅癥狀，及時早期發(fā)現顱內壓增高：腦疝是顱內壓增高所引起的一種危及患者生命的綜合征，顱內壓超過700cmH2O持續(xù)1 h即可引起腦疝。顱內高壓的臨床表現：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。一旦患者有劇烈頭痛且呈進行性加重和頻繁嘔吐等顱內壓增高癥狀，應警惕是腦疝前驅期。⒉意識觀察：評估GLS意識障礙指數及反應程度；意識變化是腦疝出現之前的重要表現。⒊瞳孔的監(jiān)測：根據腦疝的五期臨床表現，一側瞳孔散大，對光反射消失已屬于腦疝中晚期。⒋生命體征的觀察：血壓進行性升高，脈搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示腦疝前驅期。若腦疝發(fā)展迅速，呼吸可突然停止，急性后顱內凹血腫時呼吸變慢有提示枕骨大孔疝的意義。【護理措施】 ⒈急救護理⑴立即建立靜脈通路，同時快速靜脈滴注脫水藥，并配以激素應用。有時可合用速尿以加強脫水作用。⑵協(xié)助做好手術準備：根據醫(yī)囑立即備皮、備血，行藥物過敏試驗，準備術前和術中用藥等。⑶消除引起顱內壓增高的附加因素：①迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證氧氣供給，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧；②保持正常穩(wěn)定的血壓，從而保證顱內血液的灌注；③保持良好的搶救環(huán)境，解除緊張，使之配合搶救，同時采取適當的安全措施，以保證搶 救措施的落實；④高體溫、水電解質紊亂和酸堿平衡失調等因素均可進一步促使顱內壓升高，應予以重視。⑷昏迷患者要保持呼吸道通暢，及時清除分泌物，必要時行氣管切開，防止二氧化碳蓄積而加重顱內壓增高。⑸對呼吸驟停者，在迅速降顱壓的基礎上按腦復蘇技術進行搶救： 呼吸支持：氣管插管或氣管切開，加壓給氧，予呼吸氣囊或呼吸機支持呼吸；循環(huán)支持：如心跳停止立即行胸外心臟按壓，保持心臟泵血功能； 藥物支持：遵醫(yī)囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質激素等綜合對癥處理。⑹嚴格記錄出人液量，注意電解質平衡的情況。⒉術后護理⑴與手術室護士進行認真交接，檢查意識、瞳孔及生命體征變化，查看皮膚情況，查看手術記錄，了解手術經過。⑵體位：術后6 h內去枕平臥，頭偏向健側或半側臥位將床頭抬高150～30176。，每2 h更換體位1次。術后72 h內，取頭高位半坡臥位，頭部保持中位，避免前屈、過伸、側轉，以免影響腦部靜脈回流，盡量避免過度刺激和連續(xù)性護理操作。⑶準確執(zhí)行脫水治療，記錄24 h出入量，保持水電解質平衡。⑷呼吸道管理 ：①保持呼吸道通暢，定時更換體位，拍背協(xié)助排痰，及時清除口、鼻腔及氣道內異②昏迷患者頭偏向一側，以免舌根后墜及嘔吐時誤吸；③鼻飼者注射前抬高床頭15176。，以防食物返流入氣管引起肺部感染； ④常規(guī)氧氣吸入3～5天，氧流量2～4 L/min。⑤人工氣道管理：氣管插管、氣管切開護理2次/日，口鼻腔及氣道用無菌鑷和吸痰管嚴格分開，防止感染；⑥氣道濕化與促進排痰：予霧化吸入、氣管內滴藥等。⑦加強營養(yǎng)，提高機體抵抗力，減少探試，避免外來呼吸道疾病的傳播引起交叉感染。⑸引流管的護理：保持引流管通暢，留置腦室引流管的患者嚴格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺點15 cm為宜，密切觀察引流物的顏色、性質，每日引流量以不超過500ml為宜，并做好記錄。⑹骨窗護理：減壓術患者一般行顱骨瓣去除或游離術，成為骨窗或游離骨瓣，骨瓣去除后腦組織只有頭皮保護，易受壓，應加金屬保護；通過骨窗可觀察到顱內壓的變化情況。⑺高熱護理：遵醫(yī)囑給予物理降溫、藥物降溫或亞低溫治療（輕中度低溫（30 ℃～35 ℃）能明顯改善腦缺血后腦神經功能障礙，減輕腦組織損害程度）。用亞低溫治療，應注意監(jiān)測體溫，加強皮膚護理。⑻飲食護理：清醒患者術后第2天鼓勵進食；吞咽困難和昏迷者術后第3天給予留置胃管，行胃腸外與胃腸內聯合營養(yǎng)，保證患者營養(yǎng)的需要。⑼做好基礎護理：病室定期通風換氣，進行空氣消毒；口腔護理2次/d，按時翻身叩背，及時吸痰，留置導尿管按尿管常規(guī)護理；康復期協(xié)助指導患者進行功能鍛煉?！窘】到逃竣毕拗铺揭暼藛T，保持病房安靜。⒉指導患者提高安全意識；告知運動時的注意事項，保證安全防止外傷。⒊告知患者疾病治療過程中的注意事項，做好心理護理，保持患者情緒穩(wěn)定。⒋避免劇烈咳嗽及用力排便。⒌進行飲食指導。⒍指導患者或家屬繼續(xù)進行肢體功能鍛煉。⒎對出院患者若帶有留置尿管、鼻飼管予以相應的護理指導。（血）氣胸護理常規(guī)【觀察要點】⒈觀察缺氧、呼吸困難的程度；胸部X陽性體征，推測（血）氣胸嚴重程度。⒉觀察胸腔閉式引流液的性質、顏色和量，判斷進行性血胸出現。⒊觀察患者Ｔ、BP、Ｐ、Ｒ、CVP、尿量等指標，了解病情變化。⒋注意傾聽患者主訴，觀察患者傷口有無疼痛，了解病情變化。⒌觀察用藥后的反應及副作用?！咀o理措施】⒈體位：合并昏迷或休克時取平臥位，生命體征平穩(wěn)取半（坐）臥位。⒉保持呼吸道通暢：及時清理呼吸道異物；⒊及時變開放性氣胸為閉合性氣胸，用凡士林紗布加棉墊封閉傷口。⒋迅速糾正呼吸及循環(huán)系統(tǒng)障礙：⑴立即協(xié)助做好胸腔閉式引流或胸腔穿刺術，引出積氣、積血，減輕對肺及縱隔的壓迫；如有多發(fā)性肋骨骨折胸壁軟化及出現反常呼吸者，應當立即協(xié)助行加墊胸帶固定或行胸壁懸牽術。⑵維持有效的心排出量和組織灌注量，建立靜脈通路，積極補充血容量和搶救休克，根據病情掌握輸液速度，準確記錄出入量。⒌氧療：根據病情需要，應用呼吸機或鼻塞、面罩吸氧；給予有效的高濃度吸氧，必須在通氣功能及呼吸困難得到充分改善，完全糾正缺氧時方可停止。⒍應用呼吸機的患者，根據血氣分析結果，遵醫(yī)囑調整呼吸機參數，糾正酸堿失衡。⒎鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：應用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑預防患者躁動和減輕疼痛；合并肋骨骨折患者可遵醫(yī)囑予胸帶或寬膠布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰時指導或協(xié)助其用雙手按壓患側胸壁。⒏保持胸腔引流管通暢，定期擠壓引流管，如引流液異常增多，及時報告醫(yī)生。⒐預防控制感染：遵醫(yī)囑合理足量使用抗菌藥物；指導和協(xié)助患者咳嗽咳痰，及時清理分泌物，加強肺部理療，防止肺部并發(fā)癥。⒒加強患者的皮膚護理，避免壓瘡；加強營養(yǎng)，必要時遵醫(yī)囑給予靜脈高營養(yǎng)。⒓病房定時通風，預防感冒，保證患者有充足睡眠?！窘】到逃竣眹谧⒁獍踩乐拱l(fā)生意外事故，講解相關急救知識 ⒉指導患者治療基礎疾病，有吸煙史者要勸其戒煙。⒊注意保暖，適量運動，勞逸結合，預防感冒。⒋指導患者保持心情舒暢，避免情緒波動。⒌定期復查，出現不適及時就醫(yī)。腹部外傷性多臟器損傷護理常規(guī)【觀察要點】⒈嚴密監(jiān)測患者意識情況，P、R、BP、CVP、尿量、肢體溫度、顏色，注意有無休克的表現。⒉觀察氣道是否通暢，注意呼吸的形態(tài)及頻率。⒊觀察腹痛的特征、無腹膜刺激癥，判斷是實質臟器損傷還是空腔臟器損傷。⒋觀察患者的體位及局部軟組織損傷、肢體活動情況?！咀o理措施】⒈保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物及異物；吸氧；必要時行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。⒉迅速補充血容量：快速建立靜脈通道2～3條，以上肢靜脈為宜（1路擴容輸血輸液、1路滴注或推注各種藥物），必要時行深靜脈置管。⒊體位：抬高下肢15176?！?0176。；合并休克者，取休克臥位（抬高頭胸部10176?！?0176。，抬高下肢20176?！?0176。）。⒋遵醫(yī)囑立即行備皮、皮試、合血、導尿、胃腸減壓等，協(xié)助做好術前準備。⒌術后護理：⑴體位：根據麻醉方式，采取必要的體位，6小時后可取半臥位； ⑵遵醫(yī)囑準確給藥、補液，維持水電解質