【正文】 ⒊體位：抬高下肢15176。⒍應(yīng)用呼吸機(jī)的患者，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，糾正酸堿失衡。⒉指導(dǎo)患者提高安全意識(shí)；告知運(yùn)動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)，保證安全防止外傷。⒉術(shù)后護(hù)理⑴與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行認(rèn)真交接，檢查意識(shí)、瞳孔及生命體征變化，查看皮膚情況，查看手術(shù)記錄，了解手術(shù)經(jīng)過(guò)。腦疝護(hù)理常規(guī)腦疝：在腦血管病的急性期，由于顱內(nèi)壓的極度增高，腦組織被擠壓到壓力較小的硬腦膜間隙或顱骨的生理孔道，引起嵌頓時(shí)就叫做腦疝。⒋注意檢查患者糞便，觀(guān)察有無(wú)潛反應(yīng)。⑷高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應(yīng)加用護(hù)欄，必要時(shí)給予約束帶，防止墜床，確保病人安全。若無(wú)條件做深靜脈穿刺，應(yīng)注意大劑量的血管活性藥物對(duì)患者血管的影響，避免皮膚壞死。預(yù)防和控制感染：積極有效地防治吸入性肺炎和肺部感染，合理使用抗生素。溺水較多時(shí)，將患者仰臥，頭偏向一側(cè)，按壓腹部或俯臥將患者腹部支于救護(hù)者腿上，按壓患者背部排出多余水。鼓勵(lì)病人多飲水，糾正體液的丟失和低血容量，防治休克。，觀(guān)察末梢肢體皮膚顏色及靜脈充盈情況。如出現(xiàn)精神萎靡、嗜睡、乏力、肌肉抽搐等，應(yīng)及時(shí)處理。給予持續(xù)的心電監(jiān)測(cè)、血壓、血氧飽和監(jiān)測(cè)至少3日，隨時(shí)觀(guān)察心律、心率的變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)記錄，一邊搶救。高血壓病護(hù)理對(duì)初發(fā)期病人，應(yīng)囑病人適當(dāng)活動(dòng)，注意勞逸結(jié)合，勿緊張過(guò)度。注意觀(guān)察尿量，保持每日尿量40006000ml，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管。清醒后，給予心理護(hù)理。阿托品的應(yīng)用以早期、足量、反復(fù)應(yīng)用和維持足夠時(shí)間為原則，用至病人出現(xiàn)口干、舌燥、無(wú)汗、肺部羅音消失，意識(shí)清楚（阿托品化）后為止，維持1272小時(shí)后減量或延長(zhǎng)時(shí)間。注意觀(guān)察病人的意識(shí)、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓的變化。安全護(hù)理，防止驚厥、抽搐、煩躁不安患者墜床和碰傷。（1）置洗胃管時(shí)，患者取坐位或半坐位，如患者不能坐起或昏迷，采用側(cè)臥位，頭部稍低，保持口低于咽喉部，以預(yù)防胃液進(jìn)入氣管。，復(fù)蘇后心律不穩(wěn)定，應(yīng)予心電監(jiān)護(hù)。、使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）如卡托普利（疏甲丙脯酸）、福辛普利等應(yīng)觀(guān)察有無(wú)頭暈、乏力、咳嗽、腎功能損害等。⒍注意皮膚及口腔護(hù)理。⒏皮膚護(hù)理：伴有水腫時(shí)應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，以防感染及發(fā)生褥瘡，可用溫?zé)崴鍧嵑桶茨植科つw。按其發(fā)生的部分可分為左心衰、右心衰和全心衰。⒊合理用氧：對(duì)Ⅱ型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度（25％一29％。③并發(fā)肝昏迷患者，反復(fù)性較大，所以必須延長(zhǎng)觀(guān)察時(shí)間。⑶胃內(nèi)出血量達(dá)250ml－300ml，可引起嘔血。⑷體溫測(cè)量：選擇測(cè)肛溫或腋溫。十九、癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理常規(guī)癲癇持續(xù)狀態(tài)是指持續(xù)頻繁的癲癇發(fā)作形成了一個(gè)固定的癲癇狀況，包括一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上或連續(xù)發(fā)作，發(fā)作間歇期意識(shí)不恢復(fù)者。；合并休克者，取休克臥位（抬高頭胸部10176。⒏保持胸腔引流管通暢，定期擠壓引流管，如引流液異常增多，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。⑵重視患者的心理問(wèn)題，理解與疏導(dǎo)，讓患者熟悉病房環(huán)境，了解呼吸機(jī)治療的目的及配合方法，建立護(hù)患之間有效的溝通交流方式，可備紙筆或?qū)懽职宓确钦Z(yǔ)言交流形式，鼓勵(lì)患者主動(dòng)加強(qiáng)自主呼吸，爭(zhēng)取早日脫機(jī)。⒉向清醒患者及家屬解釋使用呼吸機(jī)的目的，取得合作，消除恐懼心理。㈢指導(dǎo)要點(diǎn)⒈做好患者及家屬的心理護(hù)理，消除焦慮恐懼感。⒉佩帶氣管套管出院者，應(yīng)告之患者及家屬：⑴不可取出外套管，注意固定帶是否固定牢固，以防套管滑出發(fā)生意外。⒊正確吸痰，防止感染：⑴首先要掌握好恰當(dāng)?shù)奈禃r(shí)機(jī)，一般是在床旁聽(tīng)到患者咽喉部有痰鳴音；患者出現(xiàn)咳嗽或呼吸機(jī)氣道壓力升高有報(bào)警；發(fā)現(xiàn)氧飽和度突然下降等情況時(shí)給予吸痰。藥物劑量遵醫(yī)囑執(zhí)行，如出現(xiàn)喉頭梗阻時(shí)，行氣管切開(kāi)。7 除去臟衣服、擦凈血跡，初步清潔等生活護(hù)理及各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。驚厥患兒應(yīng)就地?fù)尵取⑽?，及時(shí)清理咽部分泌物及嘔吐物，以免發(fā)生窒息。經(jīng)搶救, 中毒癥狀消失后仍須觀(guān)察1~2天，口服樂(lè)果中毒應(yīng)再觀(guān)察3~5天。洗胃同時(shí)應(yīng)用特效解毒劑，如阿托品、解磷定等。呼吸心跳停止時(shí)，立即行人工呼吸、氣管插管、胸外心臟按壓等，積極進(jìn)行搶救。促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)，按醫(yī)囑給予葡萄糖、維生素B納洛酮?；杳曰颊咭约胺么罅克幬镎弑仨毐M快采用洗胃管洗胃，一般在服用藥物后4~6小時(shí)內(nèi)洗胃效果最佳。中心靜脈可取股靜脈，雖距心臟較遠(yuǎn)，但復(fù)蘇搶救工作可以不必間斷，并發(fā)癥也較少。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防褥瘡、肺部感染和泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)企圖自殺的患者，應(yīng)給予安全防范，并要有專(zhuān)人陪護(hù)。病情危重者，可行血液透析或腹膜透析、血液灌流。病情穩(wěn)定后，進(jìn)行健康教育。有腦水腫者，頭置冰袋，并用脫水劑。及時(shí)解除疼痛，遵醫(yī)囑肌注杜冷丁50mg，舌下含服硝酸甘油或消心痛等，同時(shí)注意生命體征變化。8 診斷未明、疑為傳染病者，應(yīng)暫時(shí)隔離，并配合醫(yī)生及時(shí)留好標(biāo)本送驗(yàn)，早日明確診斷．九、昏迷護(hù)理常規(guī) 一般取平臥位，頭偏向一側(cè)，必要時(shí)可取側(cè)臥位或俯臥位，躁動(dòng)者應(yīng)加床欄，以防墜床． 保持呼吸道通暢，有假牙者應(yīng)取下，以防誤咽引起窒息．并隨時(shí)清除口腔內(nèi)及呼吸道的分泌物，有舌后墜者應(yīng)托起下頜或用舌鉗將舌拉出，缺氧時(shí)給氧，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)術(shù)，切開(kāi)后應(yīng)按氣管切開(kāi)術(shù)護(hù)理． 3 密切觀(guān)察病情，詳細(xì)記錄神志，瞳孔，血壓，呼吸與脈搏的變化，和24小時(shí)出入水量，每3060分鐘測(cè)一次，病情穩(wěn)定后改為24小時(shí)測(cè)一次． 4 做好口腔護(hù)理，每日早、晚用鹽水棉球清洗口腔一次．可根據(jù)口腔感染情況選用不同的溶液漱口． ％氯霉素，并涂以抗菌眼膏，再用油紗布覆蓋，防止角膜干燥，潰瘍． 尿潴留者可用針炙或按摩幫助排尿，無(wú)效時(shí)可留置導(dǎo)尿管，間歇放尿，每日更換引流袋． 經(jīng)常保持皮膚清潔，干燥，床鋪整潔，平坦，柔軟．每2小時(shí)翻身一次．若用熱水袋保溫時(shí)必須使用布套，防燙傷． 保證足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分?jǐn)z入，不能進(jìn)食者，應(yīng)給予鼻飼，每天56次，每次鼻飼量不超過(guò)200ml，兩次之間可補(bǔ)一定的水分． 病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早預(yù)防肢體攣縮，進(jìn)行肢體按摩或幫助病人活動(dòng)．十、嚴(yán)重復(fù)合傷病人的急救護(hù)理 根據(jù)病情采取適當(dāng)?shù)捏w位。十二、休克護(hù)理常規(guī) 絕對(duì)臥床休息，避免不必要的搬動(dòng)，取平臥位或頭和腳抬高30度。備好急救用品，如吸引器、開(kāi)口器、舌鉗等。取出內(nèi)套管的方法是，左手按住外套管，右手轉(zhuǎn)開(kāi)管上開(kāi)關(guān)后取出，以防將氣管套管全部拔出。⒋氣囊管理：定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，在給氣囊放氣前或拔除導(dǎo)管前，必須清除氣囊上滯留物。十六、使用呼吸機(jī)患者護(hù)理常規(guī)㈠觀(guān)察要點(diǎn)⒈觀(guān)察神志、瞳孔、心率、血壓、SpO2變化；⒉評(píng)估患者的面色，肢體活動(dòng)，自主呼吸的力量；注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及自主呼吸與呼吸機(jī)輔助呼吸的配合情況。⒏呼吸機(jī)管道和人工氣道加接螺紋管，以免牽拉刺激引起氣道損傷和人工氣道脫出。㈡護(hù)理要點(diǎn)⒈體位：合并昏迷或休克時(shí)取平臥位，生命體征平穩(wěn)取半（坐）臥位。⒉觀(guān)察氣道是否通暢，注意呼吸的形態(tài)及頻率。⑵口腔護(hù)理2次/d，協(xié)助翻身、拍背，指導(dǎo)咳嗽咳痰，及時(shí)吸痰，防止肺部感染。⑷控制發(fā)作：遵醫(yī)囑二人操作，緩慢靜注抗癲癇藥，密切觀(guān)察病人意識(shí)、呼吸、心率、血壓的變化。⒋告知長(zhǎng)期服藥者按時(shí)服藥及復(fù)查，不宜自行停藥或減量。⑶遵醫(yī)囑置入胃管，用溫鹽水洗胃后，在30～60min內(nèi)，用1～4℃冰鹽水沖洗胃。⒊監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龊透黜?xiàng)化驗(yàn)指數(shù)變化。注意觀(guān)察用藥后反應(yīng)，以防藥物過(guò)量；對(duì)煩躁不安、夜間失眠病人，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防引起呼吸抑制。必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)，兼行間歇正壓呼吸（IPPB）或呼吸末正壓呼吸（PEEP）。⒊觀(guān)察患者有無(wú)呼吸困難，煩躁不安，紫紺，大汗淋漓等左心衰表現(xiàn)。、一、二級(jí)高血壓患者保證充足睡眠，不能作重體力勞動(dòng)；血壓持續(xù)升高，伴有心、腎、腦并發(fā)癥者，應(yīng)臥床休息。首先護(hù)士應(yīng)獨(dú)立或配合醫(yī)師快速準(zhǔn)確進(jìn)行“A B C”步驟心肺復(fù)蘇，即保持氣道通暢、人工呼吸、建立人工循環(huán)。將患者迅速脫離中毒環(huán)境，移至空氣新鮮處，必要時(shí)給予吸氧和人工呼吸，保持呼吸道通暢。（6）強(qiáng)酸強(qiáng)堿毒切忌洗胃，可給予牛奶、蛋清及植物油等保護(hù)劑保護(hù)粘膜，減少?gòu)?qiáng)酸強(qiáng)堿等毒物的腐蝕作用。及時(shí)采血測(cè)定碳氧血紅蛋白濃度。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理，脫下污染衣服，用肥皂及溫水清洗皮膚、頭發(fā)（敵百蟲(chóng)中毒忌用肥皂）。如呼吸衰竭、肺水腫、腦水腫、循環(huán)衰竭、水電解質(zhì)紊亂等均應(yīng)及時(shí)治療。呼吸困難者，給氧氣吸入，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管切開(kāi)。注意觀(guān)察病情變化，如病人血壓下降或出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，立即告知醫(yī)師處理。出院指導(dǎo)：囑病人適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，注意勞逸結(jié)合，消除精神負(fù)擔(dān)，按醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查。` ，如神志、呼吸深度、頻率、口唇和牙床的顏色。，觀(guān)察病人神志、便血的量和顏色，出血時(shí)間，做詳細(xì)記錄。給予清涼含鹽飲料或人丹、霍香正氣水等。呼吸衰竭時(shí)給予呼吸興奮劑，呼吸停止時(shí)立即行人工呼吸和氣管內(nèi)插管，給予機(jī)械通氣，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)饧把咫娊赓|(zhì)，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，保持氣道通暢，及時(shí)吸痰，給高流量氧。自主呼吸未恢復(fù)者，立即行氣管內(nèi)插管，暢通氣道，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，應(yīng)用呼吸興奮劑；必要時(shí)可氣管切開(kāi)，及時(shí)吸出乞管和肺內(nèi)的液體及分泌物。、色澤，有無(wú)出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現(xiàn)?！窘】到逃?，使患者及家屬克服對(duì)疾病的恐懼感。⑶保持肢體功能，加強(qiáng)肢體被動(dòng)活動(dòng)或協(xié)助主動(dòng)活動(dòng)。⒐預(yù)防肺部感染：定時(shí)翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時(shí)吸痰；注意保暖，避免受涼,使用熱水袋時(shí)水溫不易超過(guò)50度，不能直接接觸皮膚，防止?fàn)C傷。【護(hù)理措施】 ⒈急救護(hù)理⑴立即建立靜脈通路，同時(shí)快速靜脈滴注脫水藥，并配以激素應(yīng)用。⑸引流管的護(hù)理：保持引流管通暢，留置腦室引流管的患者嚴(yán)格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺點(diǎn)15 cm為宜，密切觀(guān)察引流物的顏色、性質(zhì)，每日引流量以不超過(guò)500ml為宜，并做好記錄。⒋注意傾聽(tīng)患者主訴，觀(guān)察患者傷口有無(wú)疼痛，了解病情變化。⒌定期復(fù)查，出現(xiàn)不適及時(shí)就醫(yī)。⒋遵醫(yī)囑立即行備皮、皮試、合血、導(dǎo)尿、胃腸減壓等，協(xié)助做好術(shù)前準(zhǔn)備。⒊注意保暖，適量運(yùn)動(dòng)，勞逸結(jié)合，預(yù)防感冒。⒉觀(guān)察胸腔閉式引流液的性質(zhì)、顏色和量，判斷進(jìn)行性血胸出現(xiàn)。⑤人工氣道管理：氣管插管、氣管切開(kāi)護(hù)理2次/日，口鼻腔及氣道用無(wú)菌鑷和吸痰管?chē)?yán)格分開(kāi)，防止感染；⑥氣道濕化與促進(jìn)排痰：予霧化吸入、氣管內(nèi)滴藥等。⒋生命體征的觀(guān)察：血壓進(jìn)行性升高，脈搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示腦疝前驅(qū)期。⒎維持清潔與舒適：取出義齒、發(fā)卡，修剪指（趾）甲；每日進(jìn)行口腔護(hù)理兩次，保持口腔清潔濕潤(rùn)，可涂石蠟油（唇膏）防止唇裂；定時(shí)進(jìn)行床上檫浴和會(huì)陰沖洗，更換清潔衣服。⒑基礎(chǔ)護(hù)理⑴做好三短九潔、五到床頭（三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)、眼、身、口、鼻、手足、會(huì)陰、肛門(mén)、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護(hù)、飯、藥、水到病人床頭）。：積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病，按其不同病因進(jìn)行護(hù)理。DIC等并發(fā)癥。持續(xù)胸外心臟按壓，或安置心膩計(jì)臨時(shí)起搏器。一旦出現(xiàn)應(yīng)給予甘露醇、速尿等，亦可用地塞米松，防治腦水腫；并給予促進(jìn)腦細(xì)胞代謝和功能恢復(fù)的藥物。中暑護(hù)理常規(guī)按內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。上消化道出血護(hù)理，絕對(duì)臥床休息，盡量保持安靜，保持病室安靜，大量嘔血者應(yīng)偏向一側(cè)或床頭抬高100150，以免嘔吐物吸入呼吸道引起窒息。慢性阻塞性肺部疾患護(hù)理，呼吸困難時(shí)抬高床頭，取坐位或半臥位，利于呼吸。注意預(yù)防發(fā)生體位性低血壓，勸阻病人不要猛起，以免摔倒。對(duì)煩躁不安、過(guò)度興奮的病人，加用床檔或適當(dāng)約束，必要時(shí)用鎮(zhèn)靜劑。洗胃后注入33%硫酸鈉5060ml導(dǎo)泄或20%活性炭混懸液。如及時(shí)吸出口腔和呼吸道分泌物，必要時(shí)行氣管切開(kāi)，可按氣管切開(kāi)術(shù)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。專(zhuān)人負(fù)責(zé)礦井下空氣中一氧化碳濃度的監(jiān)測(cè)和報(bào)警。輕度或中度中毒者用面罩或鼻導(dǎo)管給氧，氧流量4—6L/min。（5）洗胃的原則為快進(jìn)快出，先出后入，出入量基本相等，反復(fù)清洗，直至排出液與灌入液色澤相同為止。急性中毒護(hù)理迅速清除毒物，立即脫離中毒環(huán)境，終止繼續(xù)接觸毒物。、教導(dǎo)病人或家屬測(cè)量定時(shí)血壓并記錄，定期到醫(yī)院復(fù)查，不適隨診。、低鹽、低脂、低膽固醇飲食，補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)，戒煙酒、咖啡、濃茶及刺激性食物，多吃蔬菜和水果。二十三、急性腎衰竭護(hù)理常規(guī) ㈠觀(guān)察要點(diǎn)⒈觀(guān)察患者尿量情況。⒉氧療：持續(xù)吸氧3~4升/分，急性左心衰時(shí)立即予鼻異管給氧（氧流量為6~8升/分），病情特別嚴(yán)重可應(yīng)用面罩呼吸機(jī)加壓給氧，給氧的同時(shí)在氧氣濕化瓶?jī)?nèi)加入50%的酒精，或給予消泡凈（二甲基硅油）吸入，有助于消除肺泡內(nèi)的泡沫。⒏用藥護(hù)理⑴遵醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。二十一、呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)㈠觀(guān)察要點(diǎn)⒈觀(guān)察患者神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等。下肢抬高30～45176。⒉做好心理護(hù)理，病人易出現(xiàn)自卑、孤獨(dú)的異常心態(tài)，鼓勵(lì)病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持情緒穩(wěn)定。⑵給氧：發(fā)作期可加大氧流量和濃度，以保證腦部供氧，隨時(shí)檢查用氧的效果；必要時(shí)可行氣管插管或氣管切開(kāi)，予以人工呼吸。⑺評(píng)估腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況，據(jù)情況鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)。⒌定期復(fù)查，出現(xiàn)不適及時(shí)就醫(yī)。⒋注意傾聽(tīng)患者主訴，觀(guān)察患者傷口有無(wú)疼痛，了解病情變化。⒎呼吸機(jī)管道一人一換，長(zhǎng)期帶機(jī)患者應(yīng)每周更換。* 最小閉合容積技術(shù)：套囊充氣后剛好吸氣時(shí)無(wú)氣體漏出。⒉儀表要求：工作人員在護(hù)理患者時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。隨時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)支架，妥善固定呼吸機(jī)管道，使氣管套管承受最小牽拉，防止?fàn)坷^(guò)度致導(dǎo)管脫出。3 抽搐發(fā)作時(shí)應(yīng)有專(zhuān)人看護(hù)，迅速解開(kāi)衣扣、褲帶，用包好的壓舌板放入口腔內(nèi)，以防舌咬傷，必要時(shí)加用床檔，防止墜床。如出現(xiàn)呼吸停止，立即行口對(duì)口人工呼吸，并準(zhǔn)備氣管插管借助人工呼吸機(jī)行被動(dòng)呼吸． 6 心跳驟停時(shí)，％腎上腺素１ml，同時(shí)行胸外心臟按壓術(shù)。治療和護(hù)理操作要盡量集中進(jìn)行，動(dòng)作輕柔敏捷，禁止一切不必要的刺激。發(fā)病24小時(shí)內(nèi)給高流量吸氧4~5升/分，病情穩(wěn)定后可改為2~3升/分，5~7天以后可間歇吸氧。保持呼吸道通暢，如及時(shí)吸出口腔和呼吸道分泌物，必要時(shí)行氣管切開(kāi)，可按氣管切開(kāi)術(shù)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。9 10 注意觀(guān)察有無(wú)酸中毒及水、電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)記錄24h出入水量。留取嘔吐物、尿標(biāo)本，及時(shí)送驗(yàn)。應(yīng)保證患者足夠的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，必要時(shí)給予鼻飼營(yíng)養(yǎng)或靜脈營(yíng)養(yǎng)。保持呼吸道通暢，加強(qiáng)呼吸道管理，注意呼吸道濕化和