醫(yī)療保險風險分擔探討-資料下載頁
2025-05-07 11:42本頁面
【導讀】傳統(tǒng)醫(yī)療保險與管理式醫(yī)療比較。保健儲蓄計劃型的風險分擔特征。民個人滋補品和保健用品支出。國產(chǎn)藥品市場占有率47%. 三資企業(yè)藥品占有率30%. 進口藥品占有率23%. 批發(fā)價出廠價加5%. 1996《藥品價格管理暫行辦法》。1997《藥品價格管理暫行辦法的補充規(guī)定》。改進藥品價格管理的通知》。政府定價市場調(diào)節(jié)，引進市場競爭機制。藥品價格分級管理，專家評審價格公示。加強價格監(jiān)督檢查。衛(wèi)生費用占國民（國內(nèi)）生產(chǎn)總值比例：。發(fā)展中國家40—60％。目前制劑藥品的進口關(guān)稅為20％。加入WTO后，關(guān)稅10年內(nèi)減至％。一次性注射器50％。這兩個品種仍實行進口許可證制度。加入WTO對大部分醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)影響不大。疾病風險可應自然災害、意外傷害，以及生理、心理、社會、環(huán)境、生活習慣等因素導致。疾病風險直接危害個人健康，且涉及整個地區(qū)。保險的基本作用是分散集中的風險。險、共擔風險的性質(zhì)。補償勞動者因工傷事故遭受的各種損失的制度.
【正文】 籌 基 金 支 付 ? 封頂線 ? 按比例共付 ? 起付標準 現(xiàn)狀 正規(guī)就業(yè)人員 非正規(guī)就業(yè)人員 家屬 農(nóng)民及其家屬 商業(yè)醫(yī)療保險 職工基本醫(yī)療保險 醫(yī)療救助 合作醫(yī)療 城鎮(zhèn) 農(nóng)村 收入 困難與問題 ? 人口老齡化 ? 經(jīng)濟發(fā)展與就業(yè)問題 ? 醫(yī)療保險風險管理 ? 醫(yī)療服務配套改革 ? 多層次醫(yī)療保險的作用 人口老齡化 國 名 65歲以上人口比率的到達年份（年 ） 所需年數(shù) （年） 7% 14% 日本 1970年 1995年 25年 美國 1945年 2020年 70年 英國 1930年 1980年 45年 德國 1930年 1975年 45年 法國 1865年 1995年 130年 瑞士 1890年 1975年 85年 上海市 1979年 2002年 21年 GDP增長與就業(yè)增長率關(guān)系 024681 01 21 41 61 9 8 0 8 9 年 9 0 9 5 年 9 8 年 9 9 年G D P 增 長 率就 業(yè) 增 長 率就 業(yè) 增 長 系 數(shù)年 增 長 崗 位經(jīng)濟發(fā)展與就業(yè)問題 ? 經(jīng)濟高增長，資本高投入不一定必然帶來較高的就業(yè)增長，也不會自動地轉(zhuǎn)化為就業(yè)機會擴大。 ? 人口和就業(yè)問題是長期困擾我國經(jīng)濟和社會發(fā)展的嚴重問題。 影響體系建設(shè)因素的變化 ? 人口繼續(xù)增加且加速老年化。 2025年人口達到 15億，老年人口占 ％ ? 經(jīng)濟繼續(xù)發(fā)展，人民收入增加，政府財力增加 ? 就業(yè)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，各種在非傳統(tǒng)正規(guī)部門就業(yè)的人員增加 ? 隨著城鎮(zhèn)建設(shè)步伐的加快，城鄉(xiāng)人口結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，農(nóng)業(yè)人口的比例將逐步減小 ? 醫(yī)藥技術(shù)的發(fā)展更快 醫(yī)療費用風險分擔方式 ? 第三方支付 ? 共同付費方式（ coinsurance) ? 扣除法 (deductibles) ? 最高保險限額（ maximuns or ceiling) 醫(yī)療服務提供者分擔費用方式 ? 海南 —— 定額預算管理 ? 深圳 —— 平均住院人次結(jié)算法 ? 牡丹江 —— 總額控制、預算管理、病種 結(jié)算 ? 上海 —— 總量控制，按項目付費 醫(yī)療服務提供方超結(jié)算部分費用分擔責任 醫(yī)療服務提供方分擔風險難點 ? 多方利益調(diào)整 ? 思想觀念轉(zhuǎn)變 ? 補償機制重建 醫(yī)療服務提供方分擔風險難點 第三方支付者 （政府保險基金） 籌資方 服務提供方 （個人、單位） （醫(yī)院、醫(yī)生） 醫(yī)療服務提供方分擔風險難點 ? 醫(yī)療市場供需雙方信息不對稱 ? 醫(yī)療服務的專業(yè)性、壟斷性 ? 傳統(tǒng)地、缺乏經(jīng)濟意識的醫(yī)療服務觀與注重醫(yī)療服務質(zhì)量及成本控制的思維概念差異 ? 醫(yī)療機構(gòu)補償機制的重新調(diào)整（政府財政補貼，醫(yī)療保險支付，醫(yī)療服務收費） 分擔醫(yī)療費用風險的對策建議 ? 醫(yī)療保險立法 ? 規(guī)范醫(yī)療服務提供者的醫(yī)療行為 ? 醫(yī)療保險支付方式的激勵作用 ? 特定人群疾病的疾病管理（ Disease Management）方法應用 醫(yī)療保險立法 ? 法律是制度實施的重要保障 ? 醫(yī)療保險支付方與醫(yī)療服務提供方的合約伙伴 ? 經(jīng)濟管理將取代行政管理 醫(yī)療保險支付方式的激勵作用 ? 選擇能解決問題的支付方法最重要 ? 服務提供方與資金支付方共同分擔風險的管理技術(shù) ? 重視成本效益經(jīng)營管理 規(guī)范醫(yī)療服務提供者的醫(yī)療行為 ? 基本用藥范圍 ? 基本治療項目 ? 基本醫(yī)療服務設(shè)施 保險機構(gòu)審查行醫(yī)資格證明、行醫(yī)行為，引導醫(yī)生提供具有成本效益的醫(yī)療服務工作概念 特定人群疾病的疾病管理 ? 注重預防或早期法治疾病 ? 疾病管理計劃： 治療常規(guī)、按規(guī)定用藥、健康教育 標準化、程序化方案指導醫(yī)務人員的行醫(yī)行為 特需服務與基本醫(yī)療區(qū)別 ? 住院或診療的就醫(yī)環(huán)境不同 ? 提供醫(yī)療服務者的層次不同 ? 點名服務（門診、會診、手術(shù)） ? 收費價格不同 發(fā)展多層次醫(yī)療保險 構(gòu)筑 平臺 C 級 A 級 B 級 發(fā)展 正規(guī)就業(yè)人員 非正規(guī)就業(yè)人員 家屬 農(nóng)民及其家屬 商業(yè)醫(yī)療保險 職工基本醫(yī)療保險 醫(yī)療救助 合作醫(yī)療 城鎮(zhèn) 農(nóng)村 收入 1 2 3 4 人口城鎮(zhèn)化 目標 正規(guī)就業(yè)人員 非正規(guī)就業(yè)人員 家屬 農(nóng)民及其家屬 醫(yī)療救助 城鎮(zhèn) 農(nóng)村 收入 社會醫(yī)療保險 商業(yè)醫(yī)療保險 農(nóng)村 醫(yī)療 保障 制度
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