醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)探討-資料下載頁
【導(dǎo)讀】傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)與管理式醫(yī)療比較。保健儲蓄計(jì)劃型的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)特征。民個(gè)人滋補(bǔ)品和保健用品支出。國產(chǎn)藥品市場占有率47%. 三資企業(yè)藥品占有率30%. 進(jìn)口藥品占有率23%. 批發(fā)價(jià)出廠價(jià)加5%. 1996《藥品價(jià)格管理暫行辦法》。1997《藥品價(jià)格管理暫行辦法的補(bǔ)充規(guī)定》。改進(jìn)藥品價(jià)格管理的通知》。政府定價(jià)市場調(diào)節(jié)，引進(jìn)市場競爭機(jī)制。藥品價(jià)格分級管理，專家評審價(jià)格公示。加強(qiáng)價(jià)格監(jiān)督檢查。衛(wèi)生費(fèi)用占國民（國內(nèi)）生產(chǎn)總值比例：。發(fā)展中國家40—60％。目前制劑藥品的進(jìn)口關(guān)稅為20％。加入WTO后，關(guān)稅10年內(nèi)減至％。一次性注射器50％。這兩個(gè)品種仍實(shí)行進(jìn)口許可證制度。加入WTO對大部分醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)影響不大。疾病風(fēng)險(xiǎn)可應(yīng)自然災(zāi)害、意外傷害，以及生理、心理、社會、環(huán)境、生活習(xí)慣等因素導(dǎo)致。疾病風(fēng)險(xiǎn)直接危害個(gè)人健康，且涉及整個(gè)地區(qū)。保險(xiǎn)的基本作用是分散集中的風(fēng)險(xiǎn)。險(xiǎn)、共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)。補(bǔ)償勞動(dòng)者因工傷事故遭受的各種損失的制度.
【正文】 籌 基 金 支 付 ? 封頂線 ? 按比例共付 ? 起付標(biāo)準(zhǔn) 現(xiàn)狀 正規(guī)就業(yè)人員 非正規(guī)就業(yè)人員 家屬 農(nóng)民及其家屬 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)療救助 合作醫(yī)療 城鎮(zhèn) 農(nóng)村 收入 困難與問題 ? 人口老齡化 ? 經(jīng)濟(jì)發(fā)展與就業(yè)問題 ? 醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理 ? 醫(yī)療服務(wù)配套改革 ? 多層次醫(yī)療保險(xiǎn)的作用 人口老齡化 國 名 65歲以上人口比率的到達(dá)年份（年 ） 所需年數(shù) （年） 7% 14% 日本 1970年 1995年 25年 美國 1945年 2020年 70年 英國 1930年 1980年 45年 德國 1930年 1975年 45年 法國 1865年 1995年 130年 瑞士 1890年 1975年 85年 上海市 1979年 2002年 21年 GDP增長與就業(yè)增長率關(guān)系 024681 01 21 41 61 9 8 0 8 9 年 9 0 9 5 年 9 8 年 9 9 年G D P 增 長 率就 業(yè) 增 長 率就 業(yè) 增 長 系 數(shù)年 增 長 崗 位經(jīng)濟(jì)發(fā)展與就業(yè)問題 ? 經(jīng)濟(jì)高增長，資本高投入不一定必然帶來較高的就業(yè)增長，也不會自動(dòng)地轉(zhuǎn)化為就業(yè)機(jī)會擴(kuò)大。 ? 人口和就業(yè)問題是長期困擾我國經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展的嚴(yán)重問題。 影響體系建設(shè)因素的變化 ? 人口繼續(xù)增加且加速老年化。 2025年人口達(dá)到 15億，老年人口占 ％ ? 經(jīng)濟(jì)繼續(xù)發(fā)展，人民收入增加，政府財(cái)力增加 ? 就業(yè)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，各種在非傳統(tǒng)正規(guī)部門就業(yè)的人員增加 ? 隨著城鎮(zhèn)建設(shè)步伐的加快，城鄉(xiāng)人口結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，農(nóng)業(yè)人口的比例將逐步減小 ? 醫(yī)藥技術(shù)的發(fā)展更快 醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方式 ? 第三方支付 ? 共同付費(fèi)方式（ coinsurance) ? 扣除法 (deductibles) ? 最高保險(xiǎn)限額（ maximuns or ceiling) 醫(yī)療服務(wù)提供者分擔(dān)費(fèi)用方式 ? 海南 —— 定額預(yù)算管理 ? 深圳 —— 平均住院人次結(jié)算法 ? 牡丹江 —— 總額控制、預(yù)算管理、病種 結(jié)算 ? 上海 —— 總量控制，按項(xiàng)目付費(fèi) 醫(yī)療服務(wù)提供方超結(jié)算部分費(fèi)用分擔(dān)責(zé)任 醫(yī)療服務(wù)提供方分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)難點(diǎn) ? 多方利益調(diào)整 ? 思想觀念轉(zhuǎn)變 ? 補(bǔ)償機(jī)制重建 醫(yī)療服務(wù)提供方分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)難點(diǎn) 第三方支付者 （政府保險(xiǎn)基金） 籌資方 服務(wù)提供方 （個(gè)人、單位） （醫(yī)院、醫(yī)生） 醫(yī)療服務(wù)提供方分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)難點(diǎn) ? 醫(yī)療市場供需雙方信息不對稱 ? 醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性、壟斷性 ? 傳統(tǒng)地、缺乏經(jīng)濟(jì)意識的醫(yī)療服務(wù)觀與注重醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及成本控制的思維概念差異 ? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的重新調(diào)整（政府財(cái)政補(bǔ)貼，醫(yī)療保險(xiǎn)支付，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)） 分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的對策建議 ? 醫(yī)療保險(xiǎn)立法 ? 規(guī)范醫(yī)療服務(wù)提供者的醫(yī)療行為 ? 醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的激勵(lì)作用 ? 特定人群疾病的疾病管理（ Disease Management）方法應(yīng)用 醫(yī)療保險(xiǎn)立法 ? 法律是制度實(shí)施的重要保障 ? 醫(yī)療保險(xiǎn)支付方與醫(yī)療服務(wù)提供方的合約伙伴 ? 經(jīng)濟(jì)管理將取代行政管理 醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的激勵(lì)作用 ? 選擇能解決問題的支付方法最重要 ? 服務(wù)提供方與資金支付方共同分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的管理技術(shù) ? 重視成本效益經(jīng)營管理 規(guī)范醫(yī)療服務(wù)提供者的醫(yī)療行為 ? 基本用藥范圍 ? 基本治療項(xiàng)目 ? 基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審查行醫(yī)資格證明、行醫(yī)行為，引導(dǎo)醫(yī)生提供具有成本效益的醫(yī)療服務(wù)工作概念 特定人群疾病的疾病管理 ? 注重預(yù)防或早期法治疾病 ? 疾病管理計(jì)劃： 治療常規(guī)、按規(guī)定用藥、健康教育 標(biāo)準(zhǔn)化、程序化方案指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員的行醫(yī)行為 特需服務(wù)與基本醫(yī)療區(qū)別 ? 住院或診療的就醫(yī)環(huán)境不同 ? 提供醫(yī)療服務(wù)者的層次不同 ? 點(diǎn)名服務(wù)（門診、會診、手術(shù)） ? 收費(fèi)價(jià)格不同 發(fā)展多層次醫(yī)療保險(xiǎn) 構(gòu)筑 平臺 C 級 A 級 B 級 發(fā)展 正規(guī)就業(yè)人員 非正規(guī)就業(yè)人員 家屬 農(nóng)民及其家屬 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)療救助 合作醫(yī)療 城鎮(zhèn) 農(nóng)村 收入 1 2 3 4 人口城鎮(zhèn)化 目標(biāo) 正規(guī)就業(yè)人員 非正規(guī)就業(yè)人員 家屬 農(nóng)民及其家屬 醫(yī)療救助 城鎮(zhèn) 農(nóng)村 收入 社會醫(yī)療保險(xiǎn) 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 農(nóng)村 醫(yī)療 保障 制度
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