醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)探討(完整版)
【正文】 就業(yè)人員 非正規(guī)就業(yè)人員 家屬 農(nóng)民及其家屬 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)療救助 合作醫(yī)療 城鎮(zhèn) 農(nóng)村 收入 困難與問題 ? 人口老齡化 ? 經(jīng)濟(jì)發(fā)展與就業(yè)問題 ? 醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理 ? 醫(yī)療服務(wù)配套改革 ? 多層次醫(yī)療保險(xiǎn)的作用 人口老齡化 國 名 65歲以上人口比率的到達(dá)年份（年 ） 所需年數(shù) （年） 7% 14% 日本 1970年 1995年 25年 美國 1945年 2020年 70年 英國 1930年 1980年 45年 德國 1930年 1975年 45年 法國 1865年 1995年 130年 瑞士 1890年 1975年 85年 上海市 1979年 2002年 21年 GDP增長(zhǎng)與就業(yè)增長(zhǎng)率關(guān)系 024681 01 21 41 61 9 8 0 8 9 年 9 0 9 5 年 9 8 年 9 9 年G D P 增 長(zhǎng) 率就 業(yè) 增 長(zhǎng) 率就 業(yè) 增 長(zhǎng) 系 數(shù)年 增 長(zhǎng) 崗 位經(jīng)濟(jì)發(fā)展與就業(yè)問題 ? 經(jīng)濟(jì)高增長(zhǎng)，資本高投入不一定必然帶來較高的就業(yè)增長(zhǎng)，也不會(huì)自動(dòng)地轉(zhuǎn)化為就業(yè)機(jī)會(huì)擴(kuò)大。 保險(xiǎn)制度產(chǎn)生與發(fā)展 ? 近代保險(xiǎn)事業(yè)是資本主義發(fā)展的產(chǎn)物 起源于 19世紀(jì) 80年代的德國 補(bǔ)償勞動(dòng)者因工傷事故遭受的各種損失的制度 . ? 社會(huì)保險(xiǎn)興起是現(xiàn)代保險(xiǎn)制度發(fā)展的特征 醫(yī)療保險(xiǎn)模式 ? 國家保健醫(yī)療型 —— 英國模式 ? 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)型 —— 德國、日本模式 ? 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)型 —— 美國 ? 保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃型 —— 新加坡 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障的重要組成部分 公共衛(wèi)生社會(huì)福利（全體公民）基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)生育保險(xiǎn)社會(huì)保險(xiǎn)（工薪職工）醫(yī)療救助社會(huì)救助（貧困人群、老人）我國社會(huì)健康保障體系醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān) 2 醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)對(duì)象 ? 參保者 ? 保險(xiǎn)方 ? 服務(wù)提供方 醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方式 按比例分擔(dān) 參保者的支付方式 起付線 最高限額 （ 封頂線 ） 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用 支付方式 后付制：按項(xiàng)目支付 總額預(yù)付制 保險(xiǎn)方的支付方式 預(yù)付制 按住院日 、 病人數(shù)支付 按病種支付 一體化制 （ HMO） 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式 ? 按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi) (fee for services) ? 固定費(fèi)率（每天、每例） ? 按病種付費(fèi) (disgnosisrelated grouping, DRGs) ? 按人頭付費(fèi) (capitation) ? 總額預(yù)算 (global budgets) 服務(wù)提供者的風(fēng)險(xiǎn)水平 無風(fēng)險(xiǎn) 高風(fēng)險(xiǎn) 按服務(wù) 固定費(fèi)率 按病種 按人頭付費(fèi) 總額 項(xiàng)目 預(yù)算制 付費(fèi) 病人就醫(yī)對(duì)服務(wù)提供者的激勵(lì) 低激勵(lì) 高激勵(lì) 總額預(yù)算 按人頭 按病種 固定費(fèi)率 按服務(wù)項(xiàng)目 亞洲地區(qū)支付情況 按項(xiàng)目 固定費(fèi)率 按病種 按人頭 總額預(yù)算 中國 臺(tái)灣 韓國 泰國 泰國 日本 香港 韓國 傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)與管理式醫(yī)療比較 3 管理式醫(yī)療概念 大致定義 ： ? 把醫(yī)療服務(wù)的提供與醫(yī)療服務(wù)所需資金的供給結(jié)合起來的一種系統(tǒng) ? 這種系統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是加入該系統(tǒng)的成員 。 全國平均每一診療人次的醫(yī)藥費(fèi)用 01 02 03 04 05 06 07 08 09 01 0 01 9 9 0 1 9 9 8 1 9 9 9 2 0 0 0 2 0 0 1醫(yī) 療 費(fèi) 用藥 費(fèi)年 份 元 62% 60% % % % 全國平均每個(gè)住院者的醫(yī)藥費(fèi)用 05 0 01 0 0 01 5 0 02 0 0 02 5 0 03 0 0 03 5 0 01 9 9 0 1 9 9 8 1 9 9 9 2 0 0 0 2 0 0 1醫(yī) 療 費(fèi) 用藥 費(fèi)年 份 元 55% % % % % 衛(wèi)生總費(fèi)用與衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)支出率 4 . 9
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