醫(yī)療保險風險分擔探討(文件)
【正文】 2 醫(yī)療保險風險分擔對象 ? 參保者 ? 保險方 ? 服務提供方 醫(yī)療保險風險分擔方式 按比例分擔 參保者的支付方式 起付線 最高限額 （ 封頂線 ） 醫(yī)療保險費用 支付方式 后付制：按項目支付 總額預付制 保險方的支付方式 預付制 按住院日 、 病人數(shù)支付 按病種支付 一體化制 （ HMO） 醫(yī)療保險費用支付方式 ? 按服務項目付費 (fee for services) ? 固定費率（每天、每例） ? 按病種付費 (disgnosisrelated grouping, DRGs) ? 按人頭付費 (capitation) ? 總額預算 (global budgets) 服務提供者的風險水平 無風險 高風險 按服務 固定費率 按病種 按人頭付費 總額 項目 預算制 付費 病人就醫(yī)對服務提供者的激勵 低激勵 高激勵 總額預算 按人頭 按病種 固定費率 按服務項目 亞洲地區(qū)支付情況 按項目 固定費率 按病種 按人頭 總額預算 中國 臺灣 韓國 泰國 泰國 日本 香港 韓國 傳統(tǒng)醫(yī)療保險與管理式醫(yī)療比較 3 管理式醫(yī)療概念 大致定義 ： ? 把醫(yī)療服務的提供與醫(yī)療服務所需資金的供給結合起來的一種系統(tǒng) ? 這種系統(tǒng)的醫(yī)療服務對象是加入該系統(tǒng)的成員 。 我國醫(yī)藥行業(yè)的基本情況 ? 全國現(xiàn)有醫(yī)藥工業(yè) ? 生產(chǎn)企業(yè) 3 830家 ? 批發(fā)企業(yè) ? 藥品零售企業(yè) ? 規(guī)模小 ， 低水平重復 ? （ 年營業(yè)額超過 2 000 萬元的不足 400家 ） ? 技術和管理水平不高 ， 新藥研究開發(fā)投入少 ? 國產(chǎn)藥品市場占有率逐年下降 ? 國產(chǎn)藥品市場占有率 47% ? 三資企業(yè)藥品占有率 30% ? 進口藥品占有率 23% 1990年前計劃價格管理體制 ? 企業(yè) ? 出廠價 成本價加 5% ? 批發(fā)價 出廠價加 5% ? 醫(yī)院批零差價 ? 西 藥 15% ? 中成藥 16% ? 中草藥 20% 1990年后計劃與市場結合 ? 1996 《 藥品價格管理暫行辦法 》 ? 1997 《 藥品價格管理暫行辦法的補充規(guī)定 》 ? 1998 《 國家計委關于完善藥品價格政策 ? 改進藥品價格管理的通知 》 ? 2000 《 關于改革藥品價格管理的意見 》 ? 政府定價市場調(diào)節(jié) ， 引進市場競爭機制 ? 藥品價格分級管理 ， 專家評審價格公示 ? 加強價格監(jiān)督檢查 全國藥品消費概況 ? 藥品消費 總額 (億元 ) 人均 (元 ) ? 1998年 ? 全國 1000 80 ? 城鎮(zhèn) 918 ? 農(nóng)村 ? 2000 1110 86 ? 衛(wèi)生費用占國民 （ 國內(nèi) ） 生產(chǎn)總值比例： ? 發(fā)達國家 6— 11％ ? 發(fā)展中國家 2— 4 ％ ? 中國 — ％ ? 藥品費用占醫(yī)療費用的比例： ? 發(fā)達國家 10— 20％ ? 發(fā)展中國
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