【正文】 首先要嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，不重復(fù)使用清理宮腔的紗布，胎盤取出后手套要及時(shí)更換，縫合子宮切口時(shí)，縫線不要穿過子宮內(nèi)膜，%氯化鈉液沖洗切口，避免子宮內(nèi)膜組織和間質(zhì)成分遺落于切口，以減少子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生。 子宮瘢痕妊娠子宮瘢痕妊娠(CSP)是指孕囊著床于既往子宮剖宮產(chǎn)瘢痕處，是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。 CSP的發(fā)病機(jī)制 此病至今病因不明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與手術(shù)所致子宮內(nèi)膜的損傷有關(guān)，由于術(shù)后子宮切口愈合不良，形成瘢痕處的微小裂隙，以后再次妊娠時(shí)受精卵通過穿透剖宮產(chǎn)瘢痕處的微小裂隙并在此著床后發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接浸入子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連，植入甚至穿透子宮壁。目前認(rèn)為CSP有兩種類型：①絨毛種植瘢痕處不斷向?qū)m腔發(fā)展，有時(shí)可持續(xù)至出生，第三產(chǎn)程可發(fā)現(xiàn)胎盤植入，可因胎盤附著部位持續(xù)出血而行子宮全切術(shù)；②絨毛種植在瘢痕凹陷處并不斷向?qū)m壁發(fā)展，胎盤會(huì)因?yàn)槿鄙傺┒L不良，可能在妊娠早期即引起陰道出血，子宮穿孔或破裂如未及時(shí)處理可有致命大出血的危險(xiǎn)。 臨床特征 CSP是異位妊娠中的少見類型，臨床表現(xiàn)各異，缺乏特異性，發(fā)病早期容易誤診為宮內(nèi)早孕行人工流產(chǎn)術(shù)或清宮時(shí)引發(fā)致使性大出血而行子宮切除。 CSP的早期診斷 瘢痕妊娠的診斷主要依據(jù)超聲和磁共振檢查(MRI)。%。Jurkovic等認(rèn)為超聲檢查是診斷CSP的金標(biāo)準(zhǔn)。以下幾點(diǎn)有助于本病診斷：①剖宮產(chǎn)史；②停經(jīng)史；③有或無痛性不規(guī)則陰道流血；④清宮術(shù)中、術(shù)后大出血或術(shù)后陰道流血時(shí)間長。 CSP治療 CSP的治療關(guān)鍵是早診斷、早處理，一經(jīng)確診需立即住院。治療的目的是殺死胚胎，排出妊娠物，保留患者生育功能，由于CSP臨床少見，目前尚沒有統(tǒng)一的治療方案，目前治療方法主要有藥物治療、手術(shù)治療、子宮動(dòng)脈栓塞書及聯(lián)合治療等。子宮破裂以疤痕子宮破裂最為常見，占子宮破裂的50%，是子宮破裂原因之首。據(jù)國外報(bào)道。子宮破裂是妊娠晚期及分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，可導(dǎo)致宮內(nèi)死胎，嚴(yán)重出血、休克甚至DIC、子宮切除。 ①子宮瘢痕處由結(jié)締組織形成，缺乏彈性，隨著孕周增加，子宮增大，特別是宮縮時(shí)宮內(nèi)壓力加大，原手術(shù)瘢痕處作為一個(gè)薄弱部分容易破裂。②子宮瘢痕處愈合不良與前次手術(shù)時(shí)機(jī)、切開部位及縫合技術(shù)直接關(guān)系。妊娠晚期子宮脹大，尤其在分娩過程中，愈合不良的瘢痕處不能承受子宮內(nèi)壓力的增加，逐漸自發(fā)破裂。子宮體部切口疤痕比下段切口疤痕更易發(fā)生破裂，其發(fā)生率是下段切口的數(shù)倍。③首次剖宮產(chǎn)術(shù)前、術(shù)后情況：由于術(shù)前有陰道炎或子宮內(nèi)膜炎病史；術(shù)中切口延裂、出血；孕期貧血，抵抗力下降，造成切口感染，影響愈合再次妊娠晚期原有瘢痕限制了子宮下段形成，而引起肌層斷裂。④胎動(dòng)，羊水流動(dòng)、巨大兒、頭盆不稱均造成宮壁壓力不均勻，使本來脆弱的子宮下段瘢痕發(fā)生漸進(jìn)性的破裂。 子宮破裂按破裂程度，分為完全性破裂和不完全性破裂。不完全破裂多見于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕破裂，常缺乏先兆破裂癥狀，僅在不全破裂處有明顯壓痛，腹痛等癥狀，體征也不明顯。因缺乏明顯的癥狀和體征，常常在2次剖宮術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)。完全性子宮破裂多見于宮體部縱形切口疤痕，不一定出現(xiàn)破裂時(shí)突發(fā)性腹痛的典型癥狀，有時(shí)產(chǎn)婦出現(xiàn)休克才被發(fā)現(xiàn)，偶有2次剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)。超聲檢查可協(xié)助診斷子宮有無破裂及其破裂部位。 一旦確診為瘢痕子宮破裂，無論胎兒是否存活均應(yīng)盡快行手術(shù)治療，依情況行破口修補(bǔ)，若破口大，不整齊，有明顯感染者，應(yīng)行子宮次全切除術(shù)。破口大，撕傷超過宮頸者，應(yīng)行子宮全切術(shù)。預(yù)防瘢痕子宮破裂有幾點(diǎn)：①掌握剖宮產(chǎn)指征，盡量減少不必要的剖宮產(chǎn)；②盡量避免古典式剖宮產(chǎn)及子宮上、下段縱切口剖宮產(chǎn)；③提高剖宮產(chǎn)子宮縫合技術(shù)，縫合原則是對齊、止血、松緊適度；④剖宮產(chǎn)后應(yīng)當(dāng)在兩年后考慮再次妊娠；⑤有子宮破裂高危因素者，應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，提前2周住院，做好分娩計(jì)劃；⑥避免粗暴的陰道助產(chǎn)術(shù)。 文獻(xiàn)報(bào)道，有剖宮產(chǎn)史發(fā)生前置胎盤的發(fā)生率高于正常產(chǎn)婦5倍，剖宮產(chǎn)史合并前置胎盤的粘連發(fā)生率高達(dá)67%。剖宮產(chǎn)史發(fā)生胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)是無剖宮史的35倍，前置胎盤合并胎盤植入可引起致命性的大出血，約3035%需行子宮切除。植入性胎盤往往與前置胎盤合并存在，因這兩種疾病有共同的發(fā)病原因。 一般認(rèn)為子宮損傷內(nèi)膜缺乏或缺陷是前置胎盤和胎盤植入的病理基礎(chǔ)。剖宮產(chǎn)損傷子宮內(nèi)膜，引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或缺陷，受精卵因血液供應(yīng)不足，為攝取足夠營養(yǎng)而胎盤面積擴(kuò)大，可伸展到子宮下段。滋養(yǎng)細(xì)胞可直接浸入子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連，植入甚至穿透子宮壁。 B超是公認(rèn)的診斷前置胎盤的最佳方法，定位診斷準(zhǔn)確率高達(dá)95%以上。但預(yù)測胎盤粘連、植入準(zhǔn)確性則遠(yuǎn)不如定位診斷。對于前置胎盤，特別是中央性前置胎盤，產(chǎn)前未發(fā)生或只有少量流血者應(yīng)警惕胎盤植入。 在確保母親安全的前提下保護(hù)胎兒生存，盡量延長胎齡，使胎兒達(dá)到或接近足月，以降低圍產(chǎn)兒的死亡率。瘢痕子宮合并前置胎盤，有合并胎盤植入的高危因素，均應(yīng)做好大出血的處理技術(shù)力量和充足的血源準(zhǔn)備。對于有生育要求且出血可控制胎盤部分植入且未達(dá)漿膜層的患者，可采取保守治療。對于胎盤植入面積大、深、子宮壁薄、子宮收縮差，短時(shí)間出血量多，應(yīng)果斷行子宮全切除或次全子宮切除術(shù)，對迅速止血、搶救生命至關(guān)重要。 盆腔粘連是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見的并發(fā)癥，粘連的形成與腹膜纖維蛋白沉積和纖維蛋白溶解能力之間的不平衡有關(guān)，腹膜的炎性反應(yīng)、異物反應(yīng)，對腹膜的剝離、縫合等，均可使纖維蛋白溶解能力下降，導(dǎo)致粘連。嚴(yán)重粘連造成再次手術(shù)的困難，粘連易增加出血，損傷腹腔臟器；粘連造成宮外孕、慢性盆腔炎發(fā)病率增高，給產(chǎn)婦身心帶來極大痛苦。 術(shù)中減少組織損傷，縮短手術(shù)時(shí)間，避免組織干燥；關(guān)腹前吸凈腹腔積血，以防血液中纖維蛋白析出引起粘連。手術(shù)切口部位應(yīng)用透明質(zhì)酸，術(shù)后加強(qiáng)抗感染治療可減少盆腔粘連的發(fā)生總之，剖宮產(chǎn)術(shù)給產(chǎn)婦帶來的健康損害是嚴(yán)重的，不當(dāng)?shù)纳a(chǎn)方式造成的看得見的、看不見的近期和遠(yuǎn)期的損害，已經(jīng)引起人們的重視。防治剖宮產(chǎn)并發(fā)癥，預(yù)防勝于治療。一方面產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員要更新服務(wù)觀念，提高產(chǎn)科整體質(zhì)量，提高醫(yī)務(wù)人員的助產(chǎn)技能，提供人性化高質(zhì)量服務(wù)，減少不必要的醫(yī)療干預(yù)，使自然分娩成為安全幸福的過程；另一方面，提高手術(shù)技術(shù)和手術(shù)技能，促進(jìn)包括麻醉、醫(yī)生、護(hù)士的整個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)配合建設(shè)；同時(shí)加強(qiáng)圍生期孕婦的保健工作，開展健康教育，使孕婦及其家屬對妊娠、分娩的基礎(chǔ)知識(shí)和分娩方式有所了解，在知情基礎(chǔ)上選擇分娩方式，減少社會(huì)因素性剖宮產(chǎn)。只有如此，才可能使剖宮產(chǎn)這一技術(shù)，應(yīng)用得高效而必要，達(dá)到最大限度保障母嬰安全，最大限度減少母嬰近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。