【正文】 劑通常無效。 第五十八 頁 ，共七十九 頁 。216?？拱d癇藥在神經(jīng)病理性疼痛治療中視為一線藥物。其主要作用在于通過各種不同的途徑抑制受損的初級感覺神經(jīng)元及其軸突異位沖動的產(chǎn)生和傳入。最常用的藥物有卡馬西平、苯妥英、丙戊酸鈉、托吡酯及三甲雙酮等。216。屬于 GABA受體沖動劑的加巴賁丁副作用較少，國外試驗證實治療 PHN有效，被推薦為一線藥物，但療效不及卡馬西平。 216。常用藥物劑型及用法見下表：第五十九 頁 ，共七十九 頁 。表 類別 藥名 劑型 用法 最大劑量 乙內(nèi)酰脲類 卡馬西平 100mg 200mg,q12h 1200mg/d苯妥因類 苯妥英 100mg 50100mg,q812h 600mg/d丙戊酸類 丙戊酸鈉 150,300mg q12h 3600mg/dGABARA 托吡酯 (妥泰 ) 25,50,100mg 50mg,. 1200mg/d第六十 頁 ，共七十九 頁 。臨 床 評 價208。 卡馬西平是治療撕裂樣 (lancinating)神經(jīng)病理性疼痛的首選藥物，如三叉神經(jīng)痛。208。 苯妥英也可以治療各種神經(jīng)病理性疼痛。208。 加巴噴丁最初用于治療驚厥，目前更多用于疼痛治療，但比老的抗痙攣藥或三環(huán)類藥物貴。其不良反響少和沒有肝臟和骨髓毒性受到大家的歡送，但是否較老藥更有效尚不明確。208。 加巴噴丁類似物 pregablin起效快，副作用更少，研究似乎說明更適于治療神經(jīng)病理性疼痛。第六十一 頁 ，共七十九 頁 。c. 麻醉性鎮(zhèn)痛藥216。通過沖動中樞阿片樣受體，選擇性地消除或緩解各種疼痛。但此類藥物對神經(jīng)病理性疼痛的效果不及傷害性疼痛。216?？晒┻x擇藥物有嗎啡〔美施康定〕、羥考酮〔奧施康定〕、美散痛、左嗎喃、芬太尼〔多瑞吉〕、復(fù)方制劑路蓋克等。216。臨床用藥說明，阿片類藥物的副作用發(fā)生率及程度與用藥途徑有關(guān)，治療應(yīng)選擇非侵入性給藥途徑。 第六十二 頁 ，共七十九 頁 。臨 床 評 價208。 阿片類是其他治療無效的重度神經(jīng)病理性疼痛的主要治療藥物。對難治的 PHN，長期服用阿片類藥是緩解疼痛最有價值的方法。208。 已有多項研究顯示阿片類藥物治療神經(jīng)病理性疼痛有效，但并不象對急性或炎癥性 /傷害感受性慢性疼痛中那樣普遍有效。這種并不總是有效的結(jié)果使人們產(chǎn)生一種誤解，即神經(jīng)病理性疼痛對阿片類藥物不敏感。208。 與其他治療一樣，這些藥物不會緩解所有的神經(jīng)病理性疼痛，但可能改善患者的生活和工作質(zhì)量。208。 產(chǎn)生耐受性可能會限制阿片類藥物的應(yīng)用，此時需要增加劑量或合并用藥。208。 在慢性非癌痛的長期治療領(lǐng)域，阿片類藥物正受到越來越多的推崇，因為研究顯示這些藥物比較平安，而過去所擔(dān)憂的藥物濫用和成癮其實非常少見。208。 長效、緩釋制劑和新型的給藥途徑 —— 透皮和透粘膜給藥也大大促進(jìn)了人們對阿片類藥物的接受程度。第六十三 頁 ，共七十九 頁 。d. 非麻醉性鎮(zhèn)痛藥216。單純應(yīng)用 NSAIDs類藥物效果不佳。但由于其作用機(jī)制不同于阿片及其它鎮(zhèn)痛藥，故可與其它治療用藥起協(xié)同作用。216。 曲馬多為弱效阿片受體沖動劑，還可通過抑制 NE、 5HT再攝取發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)。216。 局麻藥外用如利多卡因乳膏可阻滯末梢而起作用。216。 烏頭生物堿為中藥烏頭的鎮(zhèn)痛有效成分，制劑有太舒特及高烏甲素。 216。辣椒堿也稱辣椒辣素，局部應(yīng)用能破壞感覺神經(jīng)末梢而起到止痛作用。但用藥部位可產(chǎn)生難以忍受的燒灼感 。 第六十四 頁 ，共七十九 頁 。臨 床 評 價208。 右美沙芬理論上似乎很有應(yīng)用前景，但在慢性疼痛管理中價值不大。 208。 局麻藥物可以輔助用于異常性疼痛的治療，累及粘膜時可以嘗試局部使用利多卡因，貼劑可以用于其他部位的皮膚。局部用藥還需要臨床研究的進(jìn)一步評價。但應(yīng)注意，局部藥物不能用于開放創(chuàng)口，以防止藥物的全身吸收。第六十五 頁 ，共七十九 頁 。208。 Baranowshi等試用兩種劑量鹽酸利多卡因靜脈滴注〔 1mg/Kg和 5mg/Kg，在 2h以上滴完〕治療 PHN，并與生理鹽水靜滴對照。通過 McGill疼痛問卷調(diào)查表及視覺模擬評分、顯示兩種劑量利多卡因靜滴治療后，患者持續(xù)性痛、壓痛及異常性痛明顯減輕，利多卡因 但更大劑量并不提高治療效果，且可能使血漿利多卡因濃度升高至中毒水平。 第六十六 頁 ，共七十九 頁 。208。 PHN的局部治療越來越受到重視。局部用藥中，貼劑和油劑聚乙烯粘貼用于 PHN的研究近來有許多報道。其中首推5％利多卡因制成的無紡貼劑 ，單獨應(yīng)用貼于患處皮膚，對 PHN的疼痛和異常性疾痛有很好的效果，且無明顯副作用，血漿中利多卡因水平未見進(jìn)行性升高。其作用機(jī)制可能是利多卡因阻滯神經(jīng)元鈉通道而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。 Meno等報道用鹽酸可樂定油膏〔 150μg/1g油膏〕涂布 PHN患處皮膚，觀察到 90％患者數(shù)分鐘內(nèi)局部疼痛顯著減輕。有報道前列腺素 E1凡士林油膏患處局部應(yīng)用取得較好效果。局部應(yīng)用 % ～ % 辣椒素〔 capsaicin〕，可能是一種很有前途的療法，但長期應(yīng)用可引起神經(jīng)末梢中 P物質(zhì)或其他神經(jīng)遞質(zhì)的貯存耗竭，從而減少或消除疼痛刺激從周圍神經(jīng)到高級中樞傳遞，其副作用為局部皮膚灼熱感。 第六十七 頁 ，共七十九 頁 。208。 離子電透入療法治療 PHN早已證明有一定效果，此方法可能是未來治療難治的 PHN頗有前景的方法之一。 Ozawa等報道用利多卡因和醋酸強(qiáng)的松龍離子電透入治療頑固性PHN197例，其中 ％的患者經(jīng)治療后疼痛明顯減輕，生活能自理。有報道用 ％長春新堿離子透入治療難治療 PHN取得良好療效。 第六十八 頁 ，共七十九 頁 ?；颊咦钥劓?zhèn)痛〔 PCA〕208。 患者自控鎮(zhèn)痛是在患者感覺疼痛時按壓啟動鍵，通過由計算機(jī)控制的微量泵向體內(nèi)注射設(shè)定量的藥物，其特點是在醫(yī)生設(shè)置的范圍內(nèi)，患者自己按需要調(diào)控注射止痛藥的時機(jī)和劑量，到達(dá)不同患者、不同時刻、不同疼痛強(qiáng)度下的不同鎮(zhèn)痛要求。 PCA可經(jīng)硬膜外腔、靜脈、皮下或神經(jīng)干等途徑用藥，以前三者常用。 第六十九 頁 ，共七十九 頁 。⑵ .微創(chuàng)治療方法208。 射頻毀損4連續(xù)射頻4脈沖射頻208。 神經(jīng)電刺激208。 鞘內(nèi)注藥第七十 頁 ，共七十九 頁 。REDIOFREQUENCY第七十一 頁 ，共七十九 頁 。肋間神經(jīng)射頻第七十二 頁 ，共七十九 頁 。神經(jīng)電刺激208。 神經(jīng)電刺激有末梢神經(jīng)電刺激、脊髓傳導(dǎo)束電刺激和腦內(nèi)電刺激三類。第七十三 頁 ，共七十九 頁 。帶狀皰疹后神經(jīng)痛 第七十四 頁 ，共七十九 頁 。⑶ 物理治療208。 光療法：有可見光療法，紅外線、紫外線及激光療法。我們常用的是超激光療法。208。 其它物理治療方法：包括超聲波療法、磁療法等，均可根據(jù)實際情況適中選擇應(yīng)用。208。 第七十五 頁 ，共七十九 頁 。⑷ 心理治療252。 病史較長，疼痛劇烈，生活質(zhì)量極其低下，因此對心理的影響非常突出，故患者的心理治療要給予高度的重視。在加強(qiáng)病理因素治療的同時，應(yīng)積極進(jìn)行心理干預(yù)，打斷疼痛 —— 抑郁 —— 疼痛加劇 —— 嚴(yán)重抑郁的惡性循環(huán)，防止自殺傾向的產(chǎn)生。252。 常用方法有撫慰劑療法和認(rèn)知 —— 行為療法。第七十六 頁 ，共七十九 頁 。PHN的治療方法小結(jié)208。 抗癲癇藥和抗抑郁藥208。 阿片類藥208。 局部用藥208。 經(jīng)皮電離子透入208。 有創(chuàng)治療如神經(jīng)毀損第七十七 頁 ，共七十九 頁 。第七十八 頁 ，共七十九 頁 。內(nèi)容 總結(jié)三叉神 經(jīng) 痛與帶 狀皰疹后神 經(jīng) 痛 (trigeminal neuralgia postherpetic neuralgia, TNPHN)。有些有半月神 經(jīng)節(jié) 的退行性和 纖維 性改變 ，有些是 腫 瘤或畸形血管 壓 迫三叉神 經(jīng) 。男女比例 約為 1∶1。二、 帶 狀皰疹后神 經(jīng) 痛POSTHERPETIC NEURALGIA。 電擊樣 、跳 動樣 疼痛等。局麻 藥經(jīng) 皮周 圍 神 經(jīng) 或神 經(jīng) 根阻滯可以 協(xié)助定位周 圍 神 經(jīng) 病 變 。 謝謝 大家第七十九 頁 ，共七十九 頁 。