【正文】 療機構(gòu)之間自由就診，住院可以在全縣范圍內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)之間自由選擇。第十三條農(nóng)民參加合作醫(yī)療，應(yīng)進(jìn)行注冊登記，以戶為單位辦理《沛縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》（以下簡稱《醫(yī)療證》），持證到定點醫(yī)療機構(gòu)就診。以戶為單位制發(fā)與《醫(yī)療證》配套的IC卡（密鑰），以電子數(shù)據(jù)形式存貯參合人員基本信息及門診、住院醫(yī)療費用補償結(jié)算數(shù)據(jù)。農(nóng)民參加合作醫(yī)療的登記信息必須真實準(zhǔn)確，發(fā)現(xiàn)錯漏的應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)到經(jīng)辦機構(gòu)修改或增減?！夺t(yī)療證》和IC卡應(yīng)妥善保管，《醫(yī)療證》和IC卡因參合人員丟失、損壞、借出等造成直接、間接損失的，由參合人員負(fù)責(zé)。第十四條農(nóng)村五保戶、低保戶、特困戶參合資金由縣民政部門從醫(yī)療救助基金中統(tǒng)一解決，在每年籌資工作結(jié)束前按參合人數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)劃入新農(nóng)合財政專戶，并向縣合管辦提供參合人員信息?；I資工作結(jié)束后參合家庭出生的新生兒，在出生后30天內(nèi)補辦當(dāng)年參合手續(xù)，按可享受月份繳納參合資金，繳費標(biāo)準(zhǔn)為5元/月。居住在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保范圍的城鎮(zhèn)居民，可以參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，并享受相應(yīng)政府補貼政策。第十五條縣財政部門要在年初預(yù)算中足額安排本級財政負(fù)擔(dān)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療補助資金，并在每年申報省級補助經(jīng)費前一次性或按序時進(jìn)度劃入新農(nóng)合財政基金專戶。對于企事業(yè)單位、社會團(tuán)體和個人資助的新農(nóng)合資金，經(jīng)辦機構(gòu)不得違背資助者意愿，并確保用于新型農(nóng)村合作醫(yī)療。第四章 資金分配和使用第十六條資金分配門診醫(yī)療資金：按當(dāng)年籌集新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金總額的25%安排使用，用于參合人員在鎮(zhèn)、村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)療費用補償。住院醫(yī)療資金：按當(dāng)年籌集新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金總額的70 %安排使用，用于參合人員住院醫(yī)藥費用補償。對當(dāng)年參加合作醫(yī)療但沒有享受補償?shù)霓r(nóng)民，可以組織一次體檢，但要合理確定體檢項目和收費標(biāo)準(zhǔn)，強化體檢質(zhì)量控制，為農(nóng)民建立健康檔案，充分發(fā)揮體檢作用。定點醫(yī)療機構(gòu)提供體檢服務(wù)，要根據(jù)服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和費用標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)縣合管辦驗收合格后，從門診統(tǒng)籌基金中適當(dāng)支付體檢費用，不得直接預(yù)撥。合作醫(yī)療基金累計結(jié)余控制在當(dāng)年基金總額的5～10%左右。第十七條資金補償標(biāo)準(zhǔn) 參加農(nóng)村新型合作醫(yī)療的人員，在居住地衛(wèi)生室、衛(wèi)生院門診就診發(fā)生的門診醫(yī)藥費用（以下均指可補償費用）補償標(biāo)準(zhǔn)為20%。參合家庭門診補償上限不超過家庭籌資總額的2倍；慢性病人門診補償上限不超過個人籌資總額的4倍（不計入家庭補償總額）；門診特定項目不受此限制。慢性病病種由市合管辦劃定；慢性病病人由所在村衛(wèi)生室申報，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院審查，縣合管辦確認(rèn)。經(jīng)縣合管辦批準(zhǔn)，在二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診特定項目（惡性腫瘤放療化療介入治療、腎衰竭透析治療、器官移植抗排異治療、精神病人出院后鞏固治療等）費用在療程結(jié)束后，其專項門診費用（指可補償費用）補償標(biāo)準(zhǔn)為40%。參合人員住院醫(yī)療費用（以下均指可補償費用）按次、分段累進(jìn)補償。參合人員在本縣所屬鎮(zhèn)級衛(wèi)生院（定點醫(yī)療機構(gòu)）發(fā)生的住院費用按以下標(biāo)準(zhǔn)補償：5000元（含）以下部分，補償40%；5000元以上至10000元（含）部分，補償50%； 10000元以上至30000元（含）部分，補償60%； 30000元以上至50000元（含）部分，補償70%； 50000元以上部分，補償80%。住院費用補償設(shè)封頂線，住院醫(yī)藥費用每人每年累計補償限額為60000元。凡在本縣二級醫(yī)療機構(gòu)住院的，按上述標(biāo)準(zhǔn)的85%補償；凡經(jīng)縣合管辦批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到徐州市區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)、徐州市行政區(qū)以外醫(yī)療機構(gòu)及外出務(wù)工（探親）在外地（徐州市行政區(qū)以外）醫(yī)院發(fā)生的住院費用按上述標(biāo)準(zhǔn)的70%給予補償；凡未經(jīng)縣合管辦辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到到市級定點醫(yī)療機構(gòu)、外地（徐州市行政區(qū)以外）醫(yī)療機構(gòu)住院，發(fā)生的醫(yī)療費用按上述補償標(biāo)準(zhǔn)的35%予以補償；在徐州市行政區(qū)內(nèi)非本縣定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診、住院費用不予補償。第十八條資金補償程序和方法。農(nóng)民持《醫(yī)療證》和IC卡在鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室就診時，采取現(xiàn)場計算機管理系統(tǒng)即時刷卡直接減免結(jié)算的補償兌現(xiàn)辦法。鎮(zhèn)、村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)要采取有效措施，確保參合人員資格和補償兌付業(yè)務(wù)真實準(zhǔn)確，防止未參合人員冒名頂替、借證補償。必要時，鎮(zhèn)村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)辦人員可以先要求參合人員出示身份證，與《醫(yī)療證》登記信息核對無誤后，再予以辦理補償手續(xù)。參合人員因患下列疾病符合住院條件，可在門診治療且費用較高的項目暫定為門診特定項目： ①癌癥患者放療、化療、介入治療； ②腎衰竭（尿毒癥）患者透析治療；③器官移植患者抗排異治療；④精神病人出院后繼續(xù)治療所用精神病類藥品；⑤經(jīng)篩查并確診的苯丙酮尿癥患者（六周歲以下）專用去蛋白食品。其余輔助治療或同時患有其他疾病的各種治療項目，不在補償范圍之內(nèi)。在辦理補償時憑門診處方、發(fā)票、《醫(yī)療證》和門診特定項目治療批準(zhǔn)書，到縣合管辦辦理相關(guān)手續(xù)。門診特定項目審批程序：需要接受門診特定項目治療的參合人員，需憑二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)診斷證明和治療意見，到縣合管辦申請辦理門診特定治療批準(zhǔn)書。參合人員因病（傷）在全縣范圍內(nèi)縣鎮(zhèn)兩級定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療不需辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)。在各級定點醫(yī)院辦理住院手續(xù)時，參合人員應(yīng)出示《醫(yī)療證》（卡）和身份證（戶口本、嬰幼兒出生醫(yī)學(xué)證明等），經(jīng)治醫(yī)生必須查驗參合人員相關(guān)證件，核實參合人員資格并開具參合人員入院通知書。因急、危、重癥在縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，其《醫(yī)療證》（卡）和身份證等材料應(yīng)于入院三日內(nèi)送交經(jīng)治醫(yī)生、稽查人員查驗并登記備案，過期未登記備案的，按自費病人對待，住院醫(yī)療費用不予補償。在鎮(zhèn)區(qū)衛(wèi)生院住院發(fā)生的費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)將住院費用清單、費用發(fā)票、出院記錄、外傷中毒稽查證明、《醫(yī)療證》（卡）、身份證等相關(guān)證明材料報送鎮(zhèn)合管辦審核、結(jié)算，直接在新農(nóng)合補償結(jié)算辦公室辦理補償手續(xù)。定點醫(yī)療機構(gòu)按月匯總，到縣合管辦辦理審核結(jié)算手續(xù)。在縣內(nèi)二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，憑定點醫(yī)療機構(gòu)住院證明、出院記錄、稽查證明材料、醫(yī)藥費用清單、發(fā)票和《醫(yī)療證》（卡）、身份證等相關(guān)材料，到就診定點醫(yī)療機構(gòu)農(nóng)合專管員辦公室辦理結(jié)算補償手續(xù)；在市內(nèi)三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，憑定點醫(yī)療機構(gòu)住院證明、出院記錄、稽查證明、醫(yī)藥費用清單、發(fā)票和《醫(yī)療證》（卡）、身份證等相關(guān)材料，到就診定點醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合補償結(jié)算辦公室辦理結(jié)算補償手續(xù)；在外地醫(yī)療機構(gòu)住院的，還必須持有轉(zhuǎn)診審批表、外出務(wù)工證明、費用清單、住院病歷等，到縣合管辦辦理補償。參合人員因急、危、重癥，未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，到市級定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，床位醫(yī)生應(yīng)詢問病人是否參合，一經(jīng)核實即按參合人員管理。病人親屬應(yīng)于入院7日內(nèi)，持接診醫(yī)院病情證明（住院通知書）到縣合管辦補辦轉(zhuǎn)診手續(xù)，過期不予辦理。未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的視為非正常轉(zhuǎn)診，定點醫(yī)療機構(gòu)不承擔(dān)超標(biāo)應(yīng)用自費藥品的醫(yī)院支付義務(wù)。參合人員因外傷、中毒等原因在各級定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療應(yīng)于入院72小時內(nèi)到經(jīng)治醫(yī)院農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)登記備案，其醫(yī)療費用必須經(jīng)過稽查核實后方可辦理補償結(jié)算手續(xù)。參合人員住院醫(yī)療費用達(dá)到一定數(shù)額的，也要經(jīng)過稽查核實后方可辦理補償結(jié)算手續(xù)。，超過當(dāng)年征收資金分配額度而出現(xiàn)虧空時，經(jīng)縣合管委審核批準(zhǔn)后，方可動用歷年滾存的資金彌補；彌補后仍有虧損時，由定點醫(yī)療機構(gòu)按參合人員住院收入額承擔(dān)相應(yīng)比例的數(shù)額。第十九條資金補償范圍（一）補償范圍根據(jù)《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥物目錄》、徐州市合管辦《關(guān)于統(tǒng)一新型農(nóng)村合作醫(yī)療（部分）補償標(biāo)準(zhǔn)的通知》規(guī)定，我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償范圍為：：補償藥品費、治療費、檢查費。：補償醫(yī)藥費，包括藥費、手術(shù)費、常規(guī)檢查以及常規(guī)化驗費用。注：掛號費、出診費、空調(diào)費、康復(fù)治療費、陪護(hù)費、營養(yǎng)費、遠(yuǎn)程會診費等不在補償范圍之內(nèi)。（二）除外責(zé)任（1）參合人員在徐州市行政區(qū)內(nèi)非本縣定點醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費用。（2）工傷、醫(yī)療、交通事故、打架斗毆、自殺自殘、吸毒酗酒及犯罪行為等發(fā)生的醫(yī)療費用。（3）近視眼矯正術(shù)、氣功療法、音樂療法、保健性營養(yǎng)療法、磁療等費用。（4）輸血、移植器官等費用。（5）各種美容、健美項目、矯形手術(shù)費用。（6）義眼、義肢、義耳、義頜、驗光配鏡、助聽器等康復(fù)性器具費用。（7）減肥、增高、增胖等費用。（8）保健、按摩、檢查和治療器械費用。（9）計劃外生育（順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)）、計劃生育手術(shù)（引產(chǎn)、流產(chǎn)、上環(huán)、結(jié)扎）及助孕、保胎項目等相關(guān)費用。（10）《江蘇省新農(nóng)合藥物目錄》（徐州版）、《江蘇省醫(yī)療服務(wù)項目價格》、《江蘇省特殊醫(yī)用材料價格管理目錄》之外的藥品和醫(yī)療服務(wù)項目費用。第五章經(jīng)辦、醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)和管理第二十條加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)能力建設(shè)?？h財政部門按規(guī)定安排和落實經(jīng)辦機構(gòu)人員經(jīng)費和開展工作所需日常經(jīng)費，保證經(jīng)辦機構(gòu)必需房屋，配備必要辦公設(shè)備、交通和通訊工具，重視新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息化建設(shè)，將新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)硬軟件建設(shè)、升級、運行費用納入縣財政預(yù)算，不得從合作醫(yī)療基金中提取，也不得轉(zhuǎn)嫁給定點醫(yī)療機構(gòu)和參合農(nóng)民負(fù)擔(dān)。經(jīng)辦機構(gòu)要定期進(jìn)行管理人員和專業(yè)人員培訓(xùn)，不斷完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療檔案信息和基礎(chǔ)資料管理，提高信息準(zhǔn)確性和及時性。經(jīng)辦機構(gòu)工作人員要持證上崗，強化服務(wù)意識，不斷提高管理和經(jīng)辦能力。第二十一條合作醫(yī)療實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理，并實行年檢制度。定點醫(yī)療機構(gòu)要在醒目位臵公示主要服務(wù)項目收費標(biāo)準(zhǔn)、公示常用藥品價格、公示參合人員醫(yī)療費用補償情況、公示監(jiān)督舉報電話，采取多種措施，提高參合農(nóng)民實際補償比，控制醫(yī)藥費用的不合理增長，做到“合理檢查、合理診斷、合理治療、合理用藥、合理收費”。各定點醫(yī)療機構(gòu)要加強醫(yī)務(wù)人員、農(nóng)合專管人員隊伍建設(shè)，加強對房屋、設(shè)備的管理，增強服務(wù)功能，提高服務(wù)質(zhì)量，保障辦公設(shè)施、設(shè)備和基本辦公用品經(jīng)常處于良好狀態(tài)，滿足農(nóng)民群眾基本醫(yī)療的需要；要完善并落實各種診療規(guī)范和管理制度。對合作醫(yī)療基本用藥目錄、價格和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價格要進(jìn)行公示，并嚴(yán)格執(zhí)行物價政策。醫(yī)務(wù)人員在為參合病人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的同時，還要當(dāng)好參合病人的參謀，為參合病人就醫(yī)提供咨詢服務(wù)。各級定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對經(jīng)治病人要主動詢問是否參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療并告知病人或其親友，及時完善審驗證件、通知登記、備案補償?shù)仁掷m(xù)，以免影響合作醫(yī)療補償。定點醫(yī)療機構(gòu)要做好參合病人就診的導(dǎo)醫(yī)、提示等方面工作，做到標(biāo)識清楚、指示準(zhǔn)確，為病人提供良好就醫(yī)環(huán)境。定點醫(yī)療機構(gòu)農(nóng)合專管員要牢固樹立為參保人員服務(wù)的思想，遵章守紀(jì)，服從管理，熟練掌握基本業(yè)務(wù)和工作流程，實行對住院參保人員的跟蹤服務(wù)、全程服務(wù)，堅持原則，實事求是，不謀私利，不做假帳，確保補償業(yè)務(wù)公平、公正、公開，努力提高合作醫(yī)療基金使用效益，履行職責(zé)，優(yōu)質(zhì)服務(wù)。第二十二條縣鎮(zhèn)合管辦要搞好所需軟硬件等設(shè)施建設(shè)，特別是要注意農(nóng)村新型合作醫(yī)療管理人員隊伍建設(shè)。強化網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，運用現(xiàn)代化、專業(yè)化管理模式，保證每一個定點醫(yī)療機構(gòu)都配備專（兼）職管理人員（醫(yī)保專管員），確保運作正常、高效，確?；鸢踩５诹潞献麽t(yī)療監(jiān)督第二十三條由相關(guān)部門和參合農(nóng)民代表共同組成的監(jiān)督委員會，要定期檢查監(jiān)督合作醫(yī)療基金使用和管理情況。第二十四條縣合管辦要建立舉報投訴制度。對舉報投訴，要做好詳細(xì)記錄，由專人負(fù)責(zé)調(diào)查處理，在半個月內(nèi)將調(diào)查處理情況通知舉報人或投訴人，并定期向縣合作醫(yī)療監(jiān)督委員會報告。第二十五條縣合管辦要定期向縣合作醫(yī)療管委和監(jiān)委會匯報合作醫(yī)療基金的收支、使用情況，主動接受監(jiān)督。第二十六條實行合作醫(yī)療帳目公開制度。各村、鎮(zhèn)每月將農(nóng)民就診及補償?shù)惹闆r公布一次，自覺接受村民監(jiān)督。第二十七條實行合作醫(yī)療基金定期審計制度。審計部門每年要對合作醫(yī)療基金收支和管理情況進(jìn)行審計。第二十八條縣合管辦要逐步建立和完善全縣合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)，對合作醫(yī)療的有關(guān)信息按職責(zé)收集、整理、分析、上報，按規(guī)定及時向有關(guān)部門反饋。建立健全合作醫(yī)療補償稽查制度?？h合管辦和鎮(zhèn)、縣兩級定點醫(yī)療機構(gòu)必須成立合作醫(yī)療補償稽查組織，選配原則性強、業(yè)務(wù)水平高的人員擔(dān)任稽查人員，主要負(fù)責(zé)調(diào)查核實合作醫(yī)療門診、住院費用補償?shù)恼鎸嵭?、合理性?？h衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)應(yīng)主動介入新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償稽查工作，以提高合作醫(yī)療補償稽查工作效率。第七章考核與獎懲第二十九條對全縣合作醫(yī)療工作，由縣合管委按考核，對做出突出貢獻(xiàn)的單位和個人予以表彰獎勵。第三十條參合人員有下列行為之一的，除必須追回已補償醫(yī)療費用外，還要在媒體曝光。； 、處方，騙取合作醫(yī)療補償資金的；、弄虛作假、隱瞞?。▊┣?，騙取合作醫(yī)療補償資金的； ，致使醫(yī)療費用不能補償卻無理取鬧的；、病歷、處方、檢查報告，或自行開方取藥、違規(guī)檢查、授意醫(yī)護(hù)人員作假的；，在定點醫(yī)療機構(gòu)開出藥品進(jìn)行非法倒賣的； 。第三十一條定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，在全縣范圍內(nèi)對其進(jìn)行通報批評，并責(zé)令限期整改。拒不整改或整改無效的，取消其定點資格，對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員取消其合作醫(yī)療處方權(quán)，并嚴(yán)肅處理。，違規(guī)行為時常發(fā)生，影響本地合作醫(yī)療工作正常進(jìn)行的； 、藥品目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，分解收費、亂收費，不嚴(yán)格執(zhí)行物價政策的；，不堅持首院、首科、首診負(fù)責(zé)制的，推諉病人、隨意轉(zhuǎn)診的、隨意放寬入院指征、隨意檢查的；、規(guī)定，虛開發(fā)票，造成合作醫(yī)療資金損失的；、稽查人員不嚴(yán)格審驗參合病人《醫(yī)療證》和身份證而通知、登記、診治或故意為冒名就醫(yī)者提供方便的；，開人情方、大處方、假處方的；、提供虛假病情，利用工作之便，搭車開藥，或聯(lián)手造假，將自費藥品、保健用品以及日常生活用品轉(zhuǎn)換成基本用藥的；。第三十三條對侵占挪用合作醫(yī)療資金的，由其上級機關(guān)責(zé)令歸還，造成損失的應(yīng)予賠償；對直接負(fù)責(zé)人員，由其所在單位或有關(guān)主管機關(guān)給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。對合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)、經(jīng)辦人員因工作失職或濫用職權(quán)造成合作醫(yī)療基金流失的，應(yīng)嚴(yán)肅追究有關(guān)人員的責(zé)任，造成損失的應(yīng)予賠償；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。第八章附則第三十四條本辦法由縣合管委解釋。第三十五條 本辦法自公布之日起施行，原《沛縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施辦法》自行廢止。