【正文】 理和培訓考核工作。制定培訓計劃，要目標明確，內容具體，培訓方法和步驟清楚，培訓時間、地點明確，保證措施得當。新農合參合患者管理制度參合人患病確需住院的，由門診醫(yī)師開具住院證，經(jīng)新農合辦審核登記后方可入院。住院處辦理手續(xù)時，在微機上對病人給予標記，利于病房管理。要嚴格掌握入、出院標準。如將不符合住院條件的參合人收入院或掛名住院、分解住院,經(jīng)查實，其醫(yī)療費用由責任科室承擔。科室不得拒收重病參合人,不得挑選輕病參保合人,科室如拒收符合住院條件的參合人,有關責任由科室承擔。參合病人住院先看病后付費。住院處要認真核對參合證，病房進一步確認，做到人證相符，防止冒名住院或掛名住院。病房有參合病人一覽牌、床頭牌等要做特殊標識。要嚴格執(zhí)行新農合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施收費標準。參合人住院期間,每天發(fā)生的各項費用要在“住院費用一日清單”上分類列出,交患者或其家屬閱知。參合人出院時原則帶藥3天量，確需帶藥的，不得超過7天量?？剖以趨⒑喜∪顺鲈航Y帳前一天首先進行自查，內容包括：病歷中各種記錄單是否符合要求，未執(zhí)行的醫(yī)囑要有注明；醫(yī)囑與費用明細是否一致，檢查報告單是否齊全；超范圍自費項目是否有醫(yī)患雙方簽字的協(xié)議書；出院帶藥是否符合規(guī)定。自查情況交新農合辦公室審核后，方可辦理出院結算手續(xù)。1因限于技術和設備條件不能診治的疾病,由科室進行會診，主管醫(yī)師填報轉診轉院審批表，醫(yī)院新農合辦公室登記備案后方可轉院。1科室兼職新農合管理員負責本科室新農合政策的宣傳和有關事宜的協(xié)調處理，遇有特殊情況及時報新農合辦公室。自費項目告知制度為規(guī)范我院門診及住院新農合患者的診療行為，結合我院工作實際，制定本制度。為新農合患者提供醫(yī)療服務時應當執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準及地方補充醫(yī)療保險藥品目錄，診療項目等有關管理規(guī)定。門診為參保人使用社會醫(yī)療保險目錄外的藥品，要征得參保人或家屬同意，并使用普通處方開具。住院治療時需要使用新農合醫(yī)療保險目錄外的藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施，要書面征得參保人或其家屬同意并簽名，未征得參保人或家屬同意的，所發(fā)生的費用從醫(yī)院的償付款中扣回，并追還參保人，醫(yī)院要追究相關責任人的責任。查房制度為加強對農村合作醫(yī)療管理，保障合作醫(yī)療制度穩(wěn)步實施，制定本規(guī)范:一、查房內容（一）對參合患者的身份和病情進行仔細核實，包括有無借用他 人合作醫(yī)療證、使用假合作醫(yī)療證、是否符合《西平縣農村合作醫(yī)療制度實施辦法》規(guī)定的報銷范圍等內容。對不予補償?shù)脑颍o與解釋和說明。（二）對醫(yī)務人員的服務態(tài)度、服務行為、服務質量等進行監(jiān)督檢查。（三）向住院參合患者解釋，宣傳農村合作醫(yī)療政策，聽取農民對農村合作醫(yī)療工作的意見或建議。二、查房要求（一）時間要求：醫(yī)院合管科定期安排專人對新入院病人進行查房，并做好記錄。（二）項目要求：做到巡查到科室，核對到床頭，實行“五查五看”：一查病人，看人、證是否相符；二查病情，看是否屬于補償范圍；三查病歷，看病程記錄和醫(yī)囑執(zhí)行是否真實；四查處方，看用藥是否符合規(guī)定；五查清單，看收費是否合理。仔細甄別參合患者外傷、中毒原因，詳細了解受傷、中毒經(jīng)過，認真核查身份、填寫《意外傷害病人調查表》，明確是否屬于農村合作醫(yī)療補償范圍，杜絕弄虛作假。檢查醫(yī)務人員接診參合住院患者的服務態(tài)度及服務質量。是否接待熱情，文明行醫(yī)；是否嚴格執(zhí)行診療技術規(guī)范；是否亂開藥、濫用大型檢查、放寬入院標準、違反標準收費。向參合患者及其家屬認真做好農村合作醫(yī)療有關政策宣傳解釋工作，特別是住院報銷比例、轉診程序、合作醫(yī)療補償范圍、補償程序等內容。聽取農民對合作醫(yī)療的看法、意見及合理化建議，并作好記錄。加強與醫(yī)務人員的溝通。檢查、指導醫(yī)務人員對合作醫(yī)療政策的執(zhí)行情況；收集來自醫(yī)務人員對農村合作醫(yī)療的意見及建議；現(xiàn)場解決和協(xié)調農村合作醫(yī)療工作中存在的問題。（三）推行查房責任制。合管科經(jīng)辦人員疏忽或故意，造成合作醫(yī)療基金損失或損害參合農民利益的，要追究相關人員責任。三、工作流程到各科室了解新入院病人。進入病房向患者作自我介紹。了解科室是否對新入院病人發(fā)放了“入院告知書”。向患者宣傳農村合作醫(yī)療政策，并解答患者提出的咨詢。公示制度一、公示內容就診補助辦法新型農村合作醫(yī)療實施方案規(guī)定的參合農民就診與住院辦法；住院醫(yī)療費用比例、起付線、封頂線和補助審核程序等。醫(yī)療服務價格按照全省統(tǒng)一規(guī)定的醫(yī)療收費項目和收費標準及有關物價政策，為病人提供常用的醫(yī)療服務項目和常用的藥品價格等。醫(yī)療費用補助參合農民在醫(yī)院住院的醫(yī)療費用補助情況等。二、公示辦法對合作醫(yī)療就診補助辦法和醫(yī)療機構服務價格進行長期公示；對在本院享受醫(yī)療費用補助的病人，每月進行公示。三、公示要求在醒目位置設立公示欄進行公示，并公布舉報電話。接受西平縣農村合作醫(yī)療管理辦公室對我院公示情況進行監(jiān)督檢查。新農合違規(guī)內部處理制度一、為了認真貫徹執(zhí)行新型農村合作醫(yī)療政策，確保我鄉(xiāng)新型農村合作醫(yī)療制度穩(wěn)步健康發(fā)展，規(guī)范服務行為，切實解決農民就醫(yī)難、看病貴的問題，特制訂本院新農合違規(guī)處理制度。二、旨在倡導合理用藥、合理檢查、合理診療，防范和避免過度檢查、治療和“大處方”行為，防范和懲處套取新型農村合作醫(yī)療基金等違紀違法行為，確保新型農村合作醫(yī)療基金的高效、安全、合理使用。三、有以下情節(jié)的行為視為違規(guī)行為。視情節(jié)嚴重程度予以處理。不按住院指征嚴格把關，隨意放寬住院指征或故意延長住院天數(shù)的。虛掛住院病人、偽造住院資料或將門診病人資料改為住院資料、與患者串通記空帳等方式套取合作醫(yī)療基金行為的。經(jīng)辦人員和醫(yī)務人員在病人入院時不嚴格驗證或知道所住病人與證件登記不吻合，也不向院領導或醫(yī)院合管辦反應，由此給醫(yī)療機構或新型農村合作醫(yī)療基金造成損失的。不依病情所需，大量化驗和檢查、重復化驗和檢查、濫用儀器檢查的。不科學配伍用藥，違反抗菌藥物使用、聯(lián)合應用原則的。第五篇：新農合監(jiān)管制度（定稿）楊洲鄉(xiāng)新農合監(jiān)管制度一、鄉(xiāng)內患者監(jiān)管制度每次抽查定點醫(yī)院5—10名患者，現(xiàn)場核查病人的身份證與合作醫(yī)療證是否一致；同時詢問定點醫(yī)療機構是否執(zhí)行此工作，形成現(xiàn)場調查筆錄，最后由患者、監(jiān)管人員簽字。對鄉(xiāng)直醫(yī)療機構每月抽查3—5次，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月抽查1—2次。對存在不驗證或驗證不準確的單位，三次告戒不改者將停撥該單位合作醫(yī)療報銷基金，經(jīng)驗收合格后，方可撥付。二、外轉患者監(jiān)管制度對履行轉診手續(xù)的患者，合作醫(yī)療辦必須將對其進行復核驗證，方可進行申報。對肆意進行轉診、轉診項目填寫不齊全、不進行參合資格審查的醫(yī)療機構將給予通報批評，并扣除該單位本月5%的墊付基金。對無轉診手續(xù)的患者，由合作醫(yī)療辦每名患者必須進行登記、復核驗證。外傷患者監(jiān)管必須進行驗傷，查明致傷原因，符合條件方可報銷。經(jīng)辦機構要加強對參合農民異地定點醫(yī)療機構住院報銷的審核工作，要針對參合農民縣外住院醫(yī)療費用總額達到1萬元及以上的，要嚴格參合農民身份核實、住院真實性的核查、醫(yī)療費用及費用清單的核對，可以通過信件、電話、現(xiàn)場查看等方式，加強與異地定點醫(yī)療機構的聯(lián)系，建立適合起與異地定點醫(yī)療機構的溝通平臺。三、定點醫(yī)療監(jiān)管制度報銷資料“五查五對”審核制度監(jiān)管人員在審核報銷資料過程中，按照“五查三對”審核制度進行操作：一查病人，核實參合身份；二查病情，核實是否屬于補償范圍；三查病歷，核實醫(yī)囑的真實性；四查處方，核實用藥的合理性；五查檢查單，核實檢查項目的合理性；一對病歷醫(yī)囑和處方；二對病程記錄與檢查單；三對處方、醫(yī)囑、病程記錄、檢查單與費用清單，核實是否一致；四對病志、處方、收款收據(jù)、報銷憑證、住院報銷月報表是否一致；五對現(xiàn)場檢查當天處方，看是否填寫齊全、真實情況，觀察詢問報銷流程是否正確，病志保管、按報銷月份（封皮、目錄）在監(jiān)管過程中，嚴格按照監(jiān)管程序，制作本縣統(tǒng)一的現(xiàn)場監(jiān)管記錄，記錄中應該包括存在的問題，提出的限期整改意見，并要求單位主要負責人和現(xiàn)場監(jiān)管簽字，記入定點醫(yī)療機構監(jiān)管記錄。四、監(jiān)管資料的管理。按月分類、事先連續(xù)編號、交叉索引、對號入座。五、實時網(wǎng)絡監(jiān)管制度應指定專人進行網(wǎng)絡實時監(jiān)管，針對患者出入院診斷，查看用藥、檢查、治療的合理性，衛(wèi)生材料的使用情況等，查看費用明細中的規(guī)定單價與實際單價的一致性，找出存疑對象，作為重點現(xiàn)場監(jiān)管對象。六、住院參合農民回訪制度鄉(xiāng)級經(jīng)辦機構每月須定期選擇一定數(shù)量的享受住院補償?shù)膮⒑限r民，通過信函的方式對報帳情況進行核實，包括住院地點、時間、醫(yī)療費用總額以及應得到的補償金額，并征求他們對新農合工作的意見和建議。七、信息管理與公示制度鄉(xiāng)級經(jīng)辦機構要確定專人負責新農合信息管理，結合實際建立健全機房管理制度、計算機硬件管理制度、參合信息修改制度、網(wǎng)絡審核制度等；要配備固定的統(tǒng)計報表人員，對報表人員不得隨意更換。要建立和完善定點醫(yī)療機構的公示制度。明確定點醫(yī)療機構的新農合藥品目錄及價格、診療項目及價格、報銷程序及所需資料、分月門診和住院的報銷情況作為公示內容。對制度化落實情況實際分級監(jiān)管，即：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院監(jiān)督村衛(wèi)生站的公示，中心衛(wèi)生院監(jiān)督鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，縣級醫(yī)療機構分片監(jiān)督中心衛(wèi)生院分級監(jiān)督制度。八、通報制度。根據(jù)每一季度對各定點醫(yī)院檢查的總體情況，下發(fā)工作通報，基金管理規(guī)范的醫(yī)院則給予表揚，存在漏洞甚至弄虛作假的單位，不但要在全系統(tǒng)內給予批評，并給予處罰，并責令其限期整改。楊洲鄉(xiāng)農醫(yī)所