新農(nóng)合醫(yī)療管理規(guī)章制度-資料下載頁
2024-10-21 00:58本頁面
【正文】 新農(nóng)合基金2738萬元，6個縣的新農(nóng)合經(jīng)辦機構虛報參合人數(shù)4925人，11名責任人被處理。衛(wèi)生系統(tǒng)工作人員和新農(nóng)合經(jīng)辦人員合謀套取新農(nóng)合資金的行為也時見報道。據(jù)衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心專家分析，這些問題之所以會出現(xiàn)，一是個別地方政府相關部門和經(jīng)辦機構執(zhí)行財經(jīng)紀律意識不強；二是少數(shù)經(jīng)辦機構日常工作管理薄弱，職責履行不到位，對補償報銷審核把關不嚴；三是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務行為缺乏有效監(jiān)督和責任追究，醫(yī)患之間缺少必要的制約機制。在全國基層衛(wèi)生和新農(nóng)合工作會議上，衛(wèi)生部黨組書記、副部長張茅直言不諱地說，這些事件雖屬個別現(xiàn)象，但影響極壞。各地必須高度重視，引以為戒。對于出現(xiàn)違規(guī)行為的經(jīng)辦機構和定點醫(yī)療機構，要采取通報批評、取消定點資格等措施給予處罰，相關責任人要依法依規(guī)嚴肅處理；對于違法行為，要移交司法機關處理，絕不姑息。記者了解到，衛(wèi)生部即將出臺規(guī)范新農(nóng)合基金運行的相關文件，而醞釀已久的新農(nóng)合管理條例也已報送至有關部門。管好新農(nóng)合被明確是縣級衛(wèi)生行政部門的首要任務，一旦發(fā)現(xiàn)問題，就必須對相關部門和個人進行問責。為避免監(jiān)管漏洞，衛(wèi)生部還要求各地探索實行縣級經(jīng)辦機構向鄉(xiāng)鎮(zhèn)派駐經(jīng)辦審核人員的做法，加強基層監(jiān)管力量。完善管理還需助力新農(nóng)合基金監(jiān)管的不足經(jīng)過媒體“放大”，讓一些地方的衛(wèi)生行政官員頗感壓力?！坝械牟块T借機指責衛(wèi)生部門管理新農(nóng)合不合適?！币晃恢胁渴》莸男l(wèi)生廳廳長抱怨說。他總是帶著記錄有新農(nóng)合運行數(shù)據(jù)的筆記本，以便隨時應付相關指責和辯論。在這位廳長所在的省會城市，新農(nóng)合甚至被強行要求劃出一部分交由其他部門嘗試管理。而在天津等地，新農(nóng)合已經(jīng)完全交由社保部門管理，除了城鄉(xiāng)一體化的大背景之外，新農(nóng)合原有經(jīng)辦體系能力遭到質疑亦是原因之一。據(jù)統(tǒng)計，目前每名新農(nóng)合經(jīng)辦管理人員需要服務約2萬參合人口，和8年前新農(nóng)合初創(chuàng)時相比，新農(nóng)合監(jiān)管力量薄弱的問題依然沒有得到根本解決。特別是隨著門診統(tǒng)籌和支付方式改革的推進，監(jiān)管難度進一步加大，管理能力和服務效率都亟待提高。這些都需要依靠地方政府在財政和編制方面的配合才會有所改善。在全國基層衛(wèi)生和新農(nóng)合工作會議上，當安徽省衛(wèi)生廳負責人介紹該省為新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構解決了數(shù)百個人員編制時，贏得了臺下眾多衛(wèi)生廳局長們一片熱烈的掌聲。在會議上，衛(wèi)生部部長陳竺也再三表示，新農(nóng)合制度運行8年來的經(jīng)驗充分表明，衛(wèi)生部門統(tǒng)籌管理醫(yī)療服務和醫(yī)療保障具有明顯的優(yōu)越性，它既能夠為基金的安全性負責，又能夠兼顧效率?！疤剿饕惑w化的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度不能是簡單的管理體制上的整合，而應以實現(xiàn)公眾利益最大化為根本目的?！毙l(wèi)生部新農(nóng)合研究中心專家表示，針對目前人員編制和經(jīng)費不足的現(xiàn)狀，更先進的技術管理手段顯得尤為重要。2011年，衛(wèi)生部將把新農(nóng)合國家級信息平臺建設作為衛(wèi)生信息化建設的首要任務，各地亦將省級新農(nóng)合信息平臺建設和縣級新農(nóng)合信息網(wǎng)絡建設列為重點。這項工作完成后，新農(nóng)合將實現(xiàn)“監(jiān)管隊伍建到鄉(xiāng)，管理網(wǎng)絡連到村，IC信息卡發(fā)到戶”，參合農(nóng)民異地就醫(yī)和報銷便捷的期待也能得到滿足。但這項工作對絕大部分地區(qū)仍是不小的挑戰(zhàn)。探索新的管理方式江蘇、廣東、河南、福建等地，正在探索新農(nóng)合新的經(jīng)辦管理方式，即委托商業(yè)保險機構參與經(jīng)辦新農(nóng)合業(yè)務工作。商業(yè)保險機構參與新農(nóng)合，大致可分為兩種形式。一是基金管理模式。政府向保險公司支付適當?shù)墓芾碣M用，保險公司按照政府要求，提供報銷、結算、審核等服務。新農(nóng)合的基金赤字和基金透支風險均由政府承擔，基金結余轉入下一。二是保險合同模式。政府用籌集到的新農(nóng)合資金為農(nóng)民投保團體醫(yī)療保險。在就保險責任、賠付比例、賠付限額等方面協(xié)商一致后，保險公司與政府簽訂保險合同，按約定向參合農(nóng)民提供醫(yī)療保險。新農(nóng)合的基金透支風險由保險公司承擔。在試點城市之一的廣州，采用的是前種基金管理模式。其轄下的區(qū)級政府通過公開招標，選擇業(yè)務能力強、網(wǎng)絡廣的保險公司簽訂委托協(xié)議書。衛(wèi)生部門對中標保險公司實施監(jiān)管，兩者共同監(jiān)督定點醫(yī)療機構的醫(yī)療行為。2008年，該市有新農(nóng)合業(yè)務的6個區(qū)，將新農(nóng)合業(yè)務全部委托商業(yè)保險機構經(jīng)辦，經(jīng)辦經(jīng)費由區(qū)財政安排專項資金給付。2010年年底，衛(wèi)生部和保監(jiān)會在廣州聯(lián)合召開了研討會。對于廣州的探索，與會專家給予了高度評價，認為既體現(xiàn)了衛(wèi)生部門的主導，又實現(xiàn)了新農(nóng)合的管辦分離，緩解了新農(nóng)合經(jīng)辦人員編制不足的矛盾，同時充分利用專業(yè)人員的技術優(yōu)勢，提高了新農(nóng)合管理效能。其他多個地區(qū)也開始試點這一模式。廣東省湛江市則在進行另一種模式的試點。當?shù)卣诮⒘顺青l(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系后，委托商業(yè)保險公司參與醫(yī)療保障體系建設和管理服務，每年從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費中劃轉15%購買商業(yè)保險，報銷額度在2萬元以上的費用，均由商業(yè)保險公司來理賠。這一模式的實驗引起了爭議。支持者認為，在政府不增加投入、老百姓不增加負擔的前提下，借助商業(yè)保險公司的基金運作，提高了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障限額。但也有反對者擔心，商業(yè)保險運作的方式仍有市場風險，在涉及基本醫(yī)療保障的基金管理上，政府還是應該占據(jù)主導地位。
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