【正文】 。 MV 所需的頻率〔 f〕、潮氣量〔 TV〕和吸氣時(shí)間 (IT)。 FiO2 ：結(jié)合呼氣末正壓調(diào)整吸氧濃度從而到達(dá)目標(biāo)血氧飽和度 (8890%). 第四十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。 使用呼吸機(jī)的根本步驟 3 PEEP：當(dāng)高濃度吸氧下而 PaO2仍小于 60mmHg，應(yīng)加用 PEEP,并將 FiO2降至 。 PEEP的調(diào)節(jié)原那么為從小漸增，到達(dá)最好的氣體交換和最小的循環(huán)影響。 。不同呼吸機(jī)的報(bào)警參數(shù)不同，參照說(shuō)明書(shū)調(diào)節(jié)。氣道壓平安閥或壓力限制一般調(diào)在維持正壓通氣峰壓之上 510cmH2O。 、濕化器。一般濕化器的溫度應(yīng)調(diào)至 3436攝氏度。 。根據(jù)病人自主吸氣力量的大小調(diào)整。一般為 2~4cmH2O或 。 第四十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。 呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定 1 ? 一、呼吸機(jī)的潮氣量的設(shè)置 成人潮氣量一般為 5～ 15ml/kg， 8～ 12ml/kg是最常用的范圍。潮氣量大小的設(shè)定應(yīng)考慮以下因素：胸肺順應(yīng)性、氣道阻力、呼吸機(jī)管道的可壓縮容積、氧合狀態(tài)、通氣功能和發(fā)生氣壓傷的危險(xiǎn)性。氣壓傷等呼吸機(jī)相關(guān)的損傷是機(jī)械通氣應(yīng)用不當(dāng)引起的，潮氣量設(shè)置過(guò)程中，為防止發(fā)生氣壓傷，一般要求氣道平臺(tái)壓力不超過(guò) 35～ 40cmH2O。對(duì)于壓力控制通氣，潮氣量的大小主要決定于預(yù)設(shè)的壓力水平、病人的吸氣力量及氣道阻力。一般情況下，潮氣量水平亦不應(yīng)高于 8～12ml/kg。 第四十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。 呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定 2 ? 呼吸機(jī)機(jī)械通氣頻率的設(shè)置 對(duì)于成人，機(jī)械通氣頻率可設(shè)置到 8～ 20次 /分。對(duì)于急慢性限制性通氣功能障礙患者，應(yīng)設(shè)定較高的機(jī)械通氣頻率〔 20次 /分或更高〕。機(jī)械通氣 15～ 30分鐘后，應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈血氧分壓、二氧化碳分壓和 pH值，進(jìn)一部調(diào)整機(jī)械通氣頻率。另外，機(jī)械通氣頻率的設(shè)置不宜過(guò)快，以防止肺內(nèi)氣體閉陷、產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓。一旦產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓，將影響肺通氣 /血流，增加患者呼吸功，并使氣壓傷的危險(xiǎn)性增加。 第四十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。 呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定 3 ? 呼吸機(jī)吸呼比〔 I/E〕的設(shè)置 機(jī)械通氣時(shí)，呼吸機(jī)吸呼比的設(shè)定應(yīng)考慮機(jī)械通氣對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響、氧合狀態(tài)、自主呼吸水平等因素。 1．存在自主呼吸的病人，呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)，呼吸機(jī)送氣應(yīng)與病人吸氣相配合，以保證兩者同步。一般吸氣需要 ～ ，吸呼比為1∶ ～ 1∶ 2。 2．對(duì)于控制通氣的患者，一般吸氣時(shí)間較長(zhǎng)、吸呼比較高，可提高平均氣道壓力，改善氧合。但延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)的改變。 3．吸氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，患者不易耐受，往往需要使用鎮(zhèn)靜劑，甚至肌松劑。而且，呼氣時(shí)間過(guò)短可導(dǎo)致內(nèi)源性呼氣末正壓，加重對(duì)循環(huán)的干擾。臨床應(yīng)用中需注意。 第四十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。 呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定 4 ? 呼吸機(jī)吸入氧濃度 (SPO2)的設(shè)置 機(jī)械通氣時(shí)，呼吸機(jī)吸人氧濃度的設(shè)置一般取決于動(dòng)脈氧分壓的目標(biāo)水平、呼氣末正壓水平、平均氣道壓力和患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。由于吸人高濃度氧可產(chǎn)生氧中毒性肺損傷，一般要求吸人氧濃度低于 50％～ 60％。但是，在吸人氧濃度的選擇上，不但應(yīng)考慮到高濃度氧的肺損傷作用，還應(yīng)考慮氣道和肺泡壓力過(guò)高對(duì)肺的損傷作用。對(duì)于氧合嚴(yán)重障礙的患者，應(yīng)在充分鎮(zhèn)靜肌松、采用適當(dāng)水平呼氣末正壓的前提下，設(shè)置吸人氧濃度，使動(dòng)脈氧飽和度＞ 88％～ 90％。 第四十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。 呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定 ? 患者行呼吸機(jī)輔助呼吸后，一般要求在上機(jī)半小時(shí)，行血?dú)夥治?，根?jù)其結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，以后每 2小時(shí)重復(fù)檢查，防止并發(fā)通氣過(guò)度或通氣缺乏。 ? 一般患者在吸氧濃度 ，而血氧分壓在 60mmHg時(shí)，允許 24小時(shí)行一次血?dú)夥治? ? 在行血?dú)夥治鐾瑫r(shí)應(yīng)標(biāo)注患者抽血時(shí)的體溫以及吸氧濃度 . 第四十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。 機(jī)械通氣病人脫機(jī)方法 ? 機(jī)械通氣病人采用壓力支持通氣 (PSV)和同步間隙指令通氣 壓力支持水平 (SIMVPS)的方法進(jìn)行脫機(jī)。兩種方法脫機(jī)比較無(wú)顯著差異。故臨床應(yīng)用中，可根據(jù)病人病情合理選用。 ? 1 脫機(jī)前的心理護(hù)理：病人擔(dān)憂脫機(jī)后會(huì)出現(xiàn)呼吸困難，甚至窒息死亡，因此，精神緊張，導(dǎo)致心率加快，呼吸急促。脫機(jī)前要告知病人脫機(jī)步驟及脫機(jī)中可能產(chǎn)生的感覺(jué) (輕度氣促等 )，使病人對(duì)脫機(jī)過(guò)程有思想準(zhǔn)備，以取得病人的配合。 第五十頁(yè)，共五十五頁(yè)。 ? 2 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)呼吸肌活動(dòng)耐力：機(jī)械通氣時(shí)，機(jī)體處于高分解狀態(tài)，耗能增加 20%～ 30%，尿氮排出增加，每天吸出痰液中蛋白質(zhì)約 g。因此要積極補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，以維持呼吸肌的正常功能。①營(yíng)養(yǎng)供給組成。供熱量 ～ kJ/()，過(guò)多的營(yíng)養(yǎng)，尤其是糖的過(guò)多攝入，可使 CO2產(chǎn)生量增加而不利于脫機(jī)。故三大營(yíng)養(yǎng)素供給比例為碳水化合物 50%～ 60%，蛋白質(zhì) 15%～ 20%［ ～ g/()］，脂肪 20%～ 30%［ 2 g/()］。②營(yíng)養(yǎng)素的供給采用消化道和靜脈相結(jié)合的途徑。 30例病人行機(jī)械通氣的當(dāng)天留置胃管，先注入生理鹽水 200 ml，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，待病人排氣后鼻飼高營(yíng)養(yǎng)劑 安素。安素內(nèi)含有人體所需要的蛋白質(zhì)、脂肪、各種維生素及微量元素。鼻飼量 2 000～ 3 000ml/d，靜脈輸入 10%葡萄糖注射液及%氯化鈉注射液，同時(shí)輸入氨基酸和脂肪乳。輸入白蛋白時(shí)應(yīng)控制滴速 (15 gtt/min)，不與其它溶液及電解質(zhì)混合，脂肪乳應(yīng)在 4～ 5 h滴入 500 ml，兩瓶間隔＞ 10 h，否那么可發(fā)生高乳糜微粒血癥。 第五十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。 ? 3 掌握脫機(jī)時(shí)機(jī)：肺功能測(cè)定值正常，最大吸氣負(fù)壓 ～ kPa；肺活量 10～ 15 ml/kg； VT＞ 5 ml/kg。 f＜ 35/min；吸入氧濃度＜ 40%； PaO2＞ kPa； SpO2＞ ，體溫正常，無(wú)酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂者可脫機(jī)。 第五十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。 ? 4 脫機(jī)時(shí)的護(hù)理：①脫機(jī)時(shí)間宜選擇在病人良好的睡眠后 (早晨或上午 )。②脫機(jī)時(shí)協(xié)助病人取坐位或半坐位，以減輕腹腔臟器對(duì)膈肌的壓迫，改善膈肌運(yùn)動(dòng)。③脫機(jī)過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)病人的 R、 P、 BP、末梢循環(huán)、意識(shí)狀態(tài)，有條件時(shí)進(jìn)行心電、 BP、 SaO2監(jiān)測(cè)。每一脫機(jī)步驟后檢測(cè)肺功能及血?dú)獾挠嘘P(guān)指數(shù)，對(duì)病人脫機(jī)反響作出評(píng)估，必要時(shí)暫停脫機(jī)，酌情局部或完全恢復(fù)機(jī)械通氣支持呼吸。④熟練掌握停止脫機(jī)指標(biāo)。心率增快或降低＞ 20/min；自主呼吸頻率增加＞ 10/min；潮氣量＜ 250 ml，出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸或明顯呼吸肌參與呼吸的現(xiàn)象；血?dú)鈾z查 PaO2下降＞3～ 6 kPa； PaCO2上升＞ kPa； pH下降＞ ，病人自覺(jué)明顯氣促，表情痛苦，意識(shí)模糊，出汗等。假設(shè) f/VT＞ 80需放慢脫機(jī)速度或暫停脫機(jī)；假設(shè) f/VT＞ 105，需恢復(fù)機(jī)械通氣。 第五十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。 結(jié)束 謝謝大家 ! 第五十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。 內(nèi)容總結(jié) 機(jī)械通氣。禁忌癥和相對(duì)禁忌癥。自主呼吸的 MV假設(shè)低于預(yù)置 MV，缺乏局部由呼吸機(jī)提供。呼吸管路原因：如管路脫開(kāi)、插管移位和痰痂形成等。通過(guò)文丘里效應(yīng)將藥物水溶液霧化成 5～ 10μm微滴送入氣道后在局部發(fā)揮藥物作用。每4小時(shí)將氣囊放氣 5分鐘〔放氣前務(wù)須吸凈氣囊上墜積物〕。謝謝大家 第五十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。