【正文】 止兩者對(duì)抗，須應(yīng)用鎮(zhèn)靜安定劑或肌肉松弛劑，從而可帶來藥物的各種副作用。應(yīng)用 CV時(shí)間過長(zhǎng)，易致呼吸肌萎縮和呼吸機(jī)依賴 。 第四十一頁，共四十八頁。 ?⑶ 輔助 控制通氣 〔 assitcontrolled ventilation， ACV〕 ACV是將 AV和 CV的特點(diǎn)結(jié)合應(yīng)用 ， 通氣一般靠患者觸發(fā) ，但以 CV的預(yù)設(shè)頻率作為備用 ， 當(dāng)吸氣用力不能觸發(fā)或觸發(fā)頻率低于備用頻率時(shí) ，呼吸機(jī)以備用頻率取代 。 因此 ， 觸發(fā)時(shí)為輔助通氣 ， 沒有觸發(fā)時(shí)為控制通氣 。ACV是目前臨床上最常用模式 ， 它既可提供與自主呼吸根本同步的通氣 ， 也能保證通氣量 。 第四十二頁，共四十八頁。 ? ACV的缺點(diǎn)： ① 假設(shè)吸氣流速或觸發(fā)敏感度預(yù)設(shè)不當(dāng) ，尤其是患者的呼吸中樞驅(qū)動(dòng)增加時(shí) ， 可能消耗呼吸功過多； ② 常需應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑以便自主呼吸與呼吸機(jī)同步； ③假設(shè)預(yù)設(shè) VT過大 ， 易致通氣過度； ④ 可能使 COPD患者的氣體陷閉 〔 air trapping〕 加重； ⑤ 患者的氣道阻力或呼吸驅(qū)動(dòng)改變 ， 自主呼吸與呼吸機(jī)不同步時(shí) ， VT也改變 。 ? 容量預(yù)設(shè)型 ACV時(shí) ， 患者的呼吸功與觸發(fā)敏感度 ， 吸氣流速〔 應(yīng)防止少于 40ml/min〕 及呼吸驅(qū)動(dòng) 〔 發(fā)熱 、 貧血 、 缺氧 、 疼痛 、低血容量 、 神志清醒程度等許多因素影響呼吸驅(qū)動(dòng) 〕 相關(guān)；而壓力預(yù)設(shè)型 ACV時(shí) ， 只要觸發(fā) ， 呼吸機(jī)就提供足夠呼吸流速以迅速到達(dá)預(yù)設(shè)壓力平臺(tái)水平 ， 患者的呼吸功一般不會(huì)消耗過多 。 ? 第四十三頁，共四十八頁。 ? 間歇指令通氣〔 synchronized intermittent mandatory ventilation， SIMV〕IMV是指呼吸機(jī)按照指令，間歇對(duì)患者提供正壓通氣，間歇期間讓患者自由呼吸。指令通氣與自主呼吸完全同步時(shí)，稱 SIMV。理論上， IMV可根據(jù)需要提供 0~100%之間任何水平的通氣支持。增加指令通氣的頻率和潮氣量，即增加通氣支持水平，減少患者的呼吸功，直至完全控制通氣。 IMV和 SIMV的主要優(yōu)點(diǎn)是：①降低平均氣道壓；②改善 V/Q比例；③有利于呼吸肌功能的維持和鍛煉，防止呼吸肌萎縮和呼吸機(jī)依賴；④自主呼吸易與呼吸機(jī)同步，減少對(duì)鎮(zhèn)靜劑的需要。 IMV的主要缺點(diǎn)是：①可能發(fā)生過度通氣和呼吸性堿中毒；② COPD患者可能加重氣體陷閉，增加 PEEPi；③指令之外的自主呼吸也須經(jīng)呼吸機(jī)進(jìn)行，且無通氣輔助。自主呼吸須克服呼吸機(jī)回路和氣管插管的阻力進(jìn)行，增加呼吸功，性能不良的呼吸活瓣更增加吸氣負(fù)荷，且在吸氣開始后活瓣開放延遲，氣流不能馬上進(jìn)入肺內(nèi)，增加患者不適感?？朔鲜霰锥说姆椒ㄓ卸阂皇窃谧灾骱粑鼤r(shí)也增加也提供通氣輔助，如增加 ，以克服呼吸機(jī)回路阻力；二是在吸氣回路內(nèi)持續(xù)提供恒定氣流，只要患者一開始吸氣，即可提供新鮮氣體，此法稱為“ flowby〞。 IMV和 SIMV常作為撤機(jī)技術(shù)，完全從控制通氣到完全自主呼吸之間的過渡。如今他也已成為長(zhǎng)期局部通氣支持的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)，用于具有局部自主呼吸能力的患者。 第四十四頁，共四十八頁。 ? ⑸ 壓力支持通氣 〔 pressure support ventilation， PSV〕 PSV是在患者吸氣時(shí)呼吸機(jī)提供一恒定的氣道壓力 ， 以幫助克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟 ， 故又稱吸氣壓力支持 〔 IPS〕 。 PSV至目前 ICU中最常用的通氣模式 ， 既可作為患者的長(zhǎng)期通氣支持模式 ， 也可作為撤機(jī)技術(shù)應(yīng)用 。 其主要特點(diǎn)是 ， 提供的氣流方式能與患者的呼吸力學(xué)相協(xié)調(diào) ， 可根據(jù)患者的呼吸生理和呼吸能力改變進(jìn)行調(diào)整 ， 提供恰當(dāng)?shù)耐廨o助功 ， 同步性能與控制通氣比較 ， 氣道峰壓和平均氣道壓較低 ， 因此可減少氣壓傷等并發(fā)癥 。 患者應(yīng)用 PSV后均較舒適 。 PSV的主要缺點(diǎn)是：當(dāng)患者的氣道阻力增加或肺的順應(yīng)性降低時(shí) ， 如不及時(shí)增加壓力支持 〔 PS〕 水平 ， 就不能保證足夠的 VT..。PSV的吸氣開始靠患者觸發(fā) ， 沒有觸發(fā) ， 呼吸機(jī)即不提供呼吸支持 ， 因此 ， 中樞驅(qū)動(dòng)受控制或不穩(wěn)定的患者也應(yīng)防止應(yīng)用 PSV。 第四十五頁，共四十八頁。 ? 假設(shè)欲用好 PSV，須仔細(xì)調(diào)整觸發(fā)敏感度和 PS水平。觸發(fā)敏感度需調(diào)至最敏感而不至引起自動(dòng)切換〔 selfcycling〕的水平；常用 PS水平為 ~〔 5~30cmH2O〕。選用 PS的上下取決于患者的通氣需要、自主呼吸能力、肺阻力和順應(yīng)性。不同肺疾病或疾病的不同階段，所需 PS水平可有較大差異，正常的肺應(yīng)用 PS，有時(shí)已可致過度通氣，而某些 ARDS患者應(yīng)用 PS仍不能到達(dá)理想通氣，過高的 PS可導(dǎo)致過度通氣或呼吸暫停，過低的 PS可致患者呼吸困難和呼吸肌疲勞。故應(yīng)恰中選用 PS水平。選用 PS水平時(shí)，醫(yī)生需在床旁邊選用邊檢測(cè)，主要監(jiān)測(cè) VT和通氣頻率兩個(gè)指標(biāo)，調(diào)整 PS水平后兩指標(biāo)的改變常在 1~2分鐘內(nèi)觀察到。開始通常調(diào)整 PS使潮氣量達(dá) 8~10ml/kg，呼吸頻率 15~25/min，同時(shí)觀察患者是否有呼吸困難體征，如吸氣時(shí)有無胸鎖乳突肌收縮等。隨后的觀察可借助于設(shè)置每分通氣量和通氣頻率的報(bào)警限。隨著患者病情好轉(zhuǎn)和呼吸功能的恢復(fù)，可逐漸降低 PS水平。當(dāng) PS降至 ~ PS僅夠用于克服呼吸機(jī)回路的阻力。如能持續(xù)應(yīng)用 4~8小時(shí)而血氧合正常，既可認(rèn)為已根本具備完全自主呼吸的能力。 第四十六頁，共四十八頁。 ?⑹ 其他通氣模式 除上述通氣模式外 ， 尚有連續(xù)氣道正壓 〔 CPAP〕 、 指令每分鐘氣量通氣 〔 MMV〕 、 反比通氣 〔 IRV〕 、分側(cè)肺通氣 〔 ILV〕 、 氣道壓力釋放通氣〔 APRV〕 、 壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣〔 PRVCV〕 、 容積支持通氣 〔 VSV〕 、容積保障壓力支持通氣 〔 VAPSV〕 、 液體通氣 〔 LV〕 和成比例通氣 〔 PAV〕 等通氣模式 。 第四十七頁，共四十八頁。 內(nèi)容總結(jié) 關(guān)于呼吸機(jī)使用的幾個(gè)根本問題。⑵通氣頻率 選擇通氣頻率與選擇通氣模式有關(guān)，并要考慮 VT、 VD/VT比值、機(jī)體代謝率、 PaCO2的目標(biāo)水平和自主呼吸水平。給自主呼吸患者傳送氣體時(shí)應(yīng)與患者吸氣用力協(xié)調(diào)以保障同步，這一般需要 ~吸氣時(shí)間和 I： E時(shí)比大約 1： 2~1： 。當(dāng) PS降至 ~ PS僅夠用于克服呼吸機(jī)回路的阻力 第四十八頁，共四十八頁。