【正文】 〕對于強烈疑心 IPA 的患者，有必要在進行診斷性評估的同時盡早開始抗真菌治療〔強烈推薦；證據(jù)級別中等〕。 〔 78〕對于疑似或已確診的突破性 IPA 患者，有關(guān)唑類藥物預(yù)防性治療或經(jīng)驗性抑制治療的效果尚無臨床試驗數(shù)據(jù)證實，但建議可改用其他類別的藥物進行治療〔較弱推薦；證據(jù)級別低〕。 40 第四十頁，共五十一頁。 四 侵襲性曲霉菌病的預(yù)防性治療 〔 79〕對于沒有進行抗霉菌預(yù)防治療的肺移植接受者，在術(shù)后 6 個月內(nèi)或接受免疫抑制強化治療防止排異反響的 3 個月內(nèi)，假設(shè)出現(xiàn)呼吸道曲霉菌無病癥定植，建議先行抗霉菌治療〔較弱推薦；證據(jù)級別中等〕。 〔 80〕肺移植 6個月以后，以及近期無免疫抑制強化治療時，停用抗真菌治療曲霉菌氣道定植應(yīng)慎重〔較弱推薦；證據(jù)級別低〕。 41 第四十一頁，共五十一頁。 如何處理 慢性曲霉菌病 、 過敏綜合征 或非侵襲性綜合征 ？ 7 42 第四十二頁，共五十一頁。 四 侵襲性曲霉菌病的預(yù)防性治療 〔 81〕診斷慢性空洞性肺曲霉病〔 CCPA〕要求滿足以下條件：①慢性肺部病癥、慢性肺病或進展性影像學(xué)異常，如空洞、胸膜增厚、空洞周圍浸潤及偶有真菌球；②曲霉菌 IgG 抗體升高或其他微生物學(xué)證據(jù)；③沒有或少見免疫功能低下，通常合并一種或多種根底肺病。其中，曲霉菌 IgG 抗體檢測是最靈敏的微生物學(xué)試驗〔強烈推薦；證據(jù)級別中等〕。 PCR 法檢測痰液中曲霉菌比培養(yǎng)法更敏感〔較弱推薦；證據(jù)級別中等〕。 43 第四十三頁，共五十一頁。 四 侵襲性曲霉菌病的預(yù)防性治療 〔 82〕 CCPA 患者假設(shè)無以下情形，可不進行抗真菌治療，而是每 3～ 6 個月隨訪一次，即未合并肺部病癥、無體重減輕或明顯疲勞、肺功能無重大損傷或漸進性減弱〔較弱推薦；證據(jù)級別低〕。 〔 83〕 CCPA 患者、具有全身病癥或肺部病癥者、肺功能進行性減弱或影像學(xué)檢查病變進展者，應(yīng)當(dāng)至少進行 6 個月的抗真菌治療〔強烈推薦；證據(jù)級別低〕。 〔 84〕口服給藥優(yōu)選伊曲康唑和伏立康唑〔強烈推薦；證據(jù)級別高〕；對于治療出現(xiàn)不良反響或臨床治療失敗者，可選用泊沙康唑作為三線治療藥物〔強烈推薦；證據(jù)級別中等〕。 44 第四十四頁，共五十一頁。 四 侵襲性曲霉菌病的預(yù)防性治療 〔 85〕治療咯血可采用以下方法，即口服氨甲環(huán)酸〔較弱推薦；證據(jù)級別低〕、支氣管動脈栓塞〔強烈推薦；證據(jù)級別中等〕或抗真菌治療以預(yù)防復(fù)發(fā)〔強烈推薦；證據(jù)級別低〕。采用上述方法治療失敗者，需進行手術(shù)切除〔較弱推薦；證據(jù)級別中等〕 〔 86〕對于治療失敗者、三唑類耐藥者和 /或具有不良反響者，可給予米卡芬凈〔較弱推薦；證據(jù)級別低〕、卡泊芬凈〔較弱推薦；證據(jù)級別低〕或兩性霉素 B〔較弱推薦；證據(jù)級別低〕靜脈給藥有一定效果，療程可能需要延長。 45 第四十五頁，共五十一頁。 四 侵襲性曲霉菌病的預(yù)防性治療 〔 87〕對于病灶局限、藥物治療無效〔包括廣泛唑類耐藥煙曲霉感染或支氣管動脈栓塞下仍持續(xù)性咯血〕者，可選用手術(shù)切除治療〔強烈推薦；證據(jù)級別中等〕。 〔 88〕對于疾病呈進展性、長期甚至需終生抗真菌治療者，可能需要控制病情并持續(xù)檢測藥物毒性和耐藥性〔較弱推薦；證據(jù)級別低〕。 〔 89〕無病癥單一曲霉腫患者，以及空洞大小在既往 6～ 24 個月無進展者，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)進行病情觀察〔強烈推薦；證據(jù)級別中等〕。 46 第四十六頁，共五十一頁。 四 侵襲性曲霉菌病的預(yù)防性治療 〔 90〕有病癥者特別是嚴(yán)重咯血者，合并單一曲霉腫時，應(yīng)當(dāng)在沒有禁忌癥的情況下將其切除〔強烈推薦；證據(jù)級別中等〕。 〔 91〕不常規(guī)要求圍手術(shù)期 /術(shù)后進行常規(guī)抗真菌治療，但如果術(shù)中曲霉腫破裂風(fēng)險中等，建議采用伏立康唑或棘白菌素預(yù)防曲霉菌膿胸〔較弱推薦；證據(jù)級別低〕。 〔 92〕針對曲霉菌的 IgE 和總 IgE 水平升高，可確診變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病，同時有助于篩查感染〔強烈推薦；證據(jù)級別高〕。 47 第四十七頁，共五十一頁。 四 侵襲性曲霉菌病的預(yù)防性治療 〔 93〕對伴有支氣管擴張癥或黏液阻塞的有病癥的哮喘患者，除了口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療，建議還應(yīng)口服伊曲康唑，并進行治療藥物監(jiān)測〔較弱推薦；證據(jù)級別低〕。 〔 94〕對于囊性纖維化頻繁發(fā)病和 /或一秒用力呼氣容積〔 FEV1〕下降者，建議在治療藥物監(jiān)測下采用口服伊曲康唑治療，并盡量減少使用糖皮質(zhì)激素。如果血藥濃度不能到達(dá)治療水平，要考慮使用其他抗霉菌唑類藥物〔較弱推薦；證據(jù)級別低〕。 48 第四十八頁，共五十一頁。 四 侵襲性曲霉菌病的預(yù)防性治療 〔 95〕患者存在鼻息肉伴嗜酸性粒細(xì)胞粘蛋白增多、黏液可見菌絲，同時血清抗曲霉菌 IgE 抗體陽性或皮膚點刺試驗陽性者，推薦確診為變應(yīng)性真菌性鼻竇炎〔強烈推薦；證據(jù)級別中等〕。 〔 96〕對于變應(yīng)性真菌性鼻竇炎患者，推薦行息肉切除和鼻竇沖洗，以控制病癥并誘導(dǎo)緩解，但容易復(fù)發(fā)〔強烈推薦；證據(jù)級別中等〕。 〔 97〕推薦鼻子局部使用類固醇藥物，以減輕病癥并延長復(fù)發(fā)時間，特別是在手術(shù)后給藥〔強烈推薦；證據(jù)級別中等〕。 〔 98〕對于難治性感染和 /或迅速復(fù)發(fā)者，建議口服三唑類藥物抗真菌治療，而該方法僅局部有效〔較弱推薦；證據(jù)級別低〕。 49 第四十九頁，共五十一頁。 謝 謝 Thanks 50 第五十頁，共五十一頁。 內(nèi)容總結(jié) IDSA： 2024 新版曲霉菌病診治指南。 Benefits, harms,。如何處理慢性曲霉菌病、過敏綜合征或非侵襲性綜合征。 〔 5〕 白血病診療中心與移植中心應(yīng)當(dāng)定期監(jiān)測侵襲性霉菌感染。使用該方法診斷時，應(yīng)結(jié)合其他診斷性檢測結(jié)果及臨床具體情況 〔 強烈推薦。但用藥劑量有所不同，且一些抗真菌藥物可用兒童劑量尚不清楚 〔 強烈推薦。 PCR 法檢測痰液中曲霉菌比培養(yǎng)法更敏感 〔 較弱推薦。 50 第五十一頁，共五十一頁。