【正文】 臨床資料分析結(jié)果，不再支持應(yīng)用胃粘膜Phi值指導(dǎo)輸液復(fù)蘇治療。休克治療終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)（實(shí)用危重病學(xué)）HR 100bpm CVP 20cmH2OPCWP（肺毛嵌壓） 10～12mmHg或18～20mmHg(高血壓、左心衰病人)LAC（血乳酸） 2 mmol/LDO2（氧運(yùn)輸） 800ml/min/m2或300～400 ml/min/m2（心源心休克）VO2（氧消耗） 170 ml/min/m2CI（心指數(shù)） ～O2ER（氧攝?。? 31%二 分布性休克（感染性休克、過敏性休克、神經(jīng)元性休克、內(nèi)分泌性休克、藥物過量等均屬此類）（一） 感染性休克1 癥狀體征：早期血壓正常和偏高，心動過速，四肢暖，脈壓增高，暖休克表現(xiàn)，可有發(fā)熱寒戰(zhàn)。2 實(shí)驗(yàn)室檢查：血像高，代酸并呼堿（早期），血流動力學(xué)：高排低阻，SVR（周圍循環(huán)阻力）降低，CO可達(dá)8～15L/min，MAP、CVP下降，SvO2升高，大于80%，晚期可出現(xiàn)心排量降低，周圍阻力增高。3 治療 原則：重建組織灌注，恢復(fù)細(xì)胞正常代謝 ，避免持續(xù)氧債，防治MODS/MOF。① 控制感染，清除感染源（很關(guān)鍵）。② 循環(huán)支持 加強(qiáng)液體復(fù)蘇，維持MAP在60mmHg以上（很重要）。目前對輸入液體種類尚有爭議。要達(dá)到相同的擴(kuò)容終點(diǎn)，晶體溶液量為膠體的2～4倍，并可引起大部分組織水腫，包括肺臟。一般原則是：開始復(fù)蘇時，快速輸入500～2000ml晶體（不用糖），如白蛋白低于20g/L，應(yīng)輸入白蛋白和膠體提高血漿膠滲壓，血紅蛋白維持在7～10g以保證氧輸送，PCWP維持在12～18mmHg。晶膠比例一般為2～4：1。如外周血管床極度擴(kuò)張，此時可能需要輸入大量的液體以維持血容量。③ 血管活性藥物 多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素及苯腎。使用原則：經(jīng)大量液體復(fù)蘇效差，血壓低到危及生命水平時（影響心腦腎灌注，MAP最好保持在65mmHg以上，低于此域值，腎、腦、冠脈自身調(diào)節(jié)功能喪失）。使用方法見相關(guān)治療常規(guī)。④ 供氧 氧療、機(jī)械通氣。⑤ 營養(yǎng)支持 熱卡：20～25kcal/kg，氧自由基清除劑，如VitC、E、甘露醇等。⑥ 控制體溫 病人自身出現(xiàn)低體溫，提示預(yù)后不良。⑦ 環(huán)氧化酶和血栓素合成酶抑制劑 如布洛芬、消炎痛等（可減少花生四烯酸代謝產(chǎn)物生成，穩(wěn)定細(xì)胞膜、溶酶體膜，減少炎癥介質(zhì)釋放，降低炎癥反應(yīng)，緩解休克）。⑧ 其他治療 納洛酮（機(jī)制：抑制花生四烯酸生成，產(chǎn)生與布洛芬相同的作用，并可增加心排量，改善微血管口徑與血流，具有細(xì)胞水平抗休克作用）、激素（主張用的理由：抑制TNF及多種炎癥介質(zhì)釋放及細(xì)胞穩(wěn)定作用來保護(hù)器官功能，并使兒茶酚胺與腎上腺素能受體作用增強(qiáng)，提高存活率。反對用理由：大劑量使用，使病人感染機(jī)會增加，死亡率增加?，F(xiàn)認(rèn)為，小劑量長期使用，可使感染性休克的病人受益，最好配合強(qiáng)有力的抗生素和免疫增強(qiáng)劑）、血液濾過（CVVH）。復(fù)蘇治療終點(diǎn)：同低容量性休克。（二） 過敏性休克治療1 給予氧療或建立人工氣道給予機(jī)械通氣。2 清除過敏源。3 液體復(fù)蘇 血壓低或休克者，需要快速液體復(fù)蘇。給予晶體和膠體，比例同感染性休克，經(jīng)充分補(bǔ)液后效差，應(yīng)做血流動力學(xué)監(jiān)測，適當(dāng)應(yīng)用正性肌力和血管活性藥物。4 藥物治療① 腎上腺素 1：10000 3～5ml，iv或經(jīng)氣管插管內(nèi)給予，癥狀持續(xù)存在，可5～10分鐘重復(fù)給予或?qū)?～4mg腎上腺素+1000ml NS以2～4ug/min靜滴；病情輕者可皮下或肌注1：～。② 氨茶堿 負(fù)荷量：5～6mg/kg，iv 20分鐘，～，血藥濃度維持在10～20ug/ml。③ β腎上腺素能受體興奮劑，如異丙腎。④ 激素 氫考 100～200mg，靜滴，q6h，維持24小時。⑤ 抗組織胺藥 苯海拉明 25～50mg，靜脈或口服；甲氰咪胍 300mg，iv q6h。⑥ 其他藥物：納洛酮、胰高糖素、多巴胺等。（三） 心源性休克1 癥狀、體征 心臟病的的癥狀和體征（心臟充盈壓增高、奔馬律、雙肺低濕啰音等左心衰表現(xiàn)或右心衰竭的表現(xiàn)）。2 實(shí)驗(yàn)室檢查 主要是心電圖、超聲、X線的檢查。3 治療 目的：減少急性缺血，迅速恢復(fù)全身灌注，提高主動脈舒張壓和冠脈血流；適當(dāng)減少心臟做功，降低心肌氧耗量；維持心排量，降低外周阻力。① 止痛（心?；颊撸?。 ② 恢復(fù)有效循環(huán)容量 如病人無容量負(fù)荷過重和肺水腫體征，可輸注生理鹽水100ml/min，直至恢復(fù)適當(dāng)灌注，維持PCWP在16～18mmHg，此時心肌收縮力和心排量能達(dá)到理想狀態(tài)。③ 機(jī)械通氣 肺水腫、缺氧呼衰者可給予有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣。④ 糾正心律失常 藥物、臨時起搏、電復(fù)律等。⑤ 藥物治療 升壓藥 使用原則：快速輸入2L以上液體血壓仍低于70mmHg。常用藥物有：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素等。強(qiáng)心藥 洋地黃類（不作為心源性休克一線用藥）、氨力農(nóng)（，緩慢iv，繼而以5～10ug/kg/min持續(xù)輸入，在β受體數(shù)目減少的情況下可能有效，對單一藥物無效者可聯(lián)合應(yīng)用）。血管擴(kuò)張藥 使用原則：血壓恢復(fù)到100mmHg以上，仍存在組織器官低灌注、。常用藥物：硝普鈉、硝酸甘油。聯(lián)合用藥（注意：使用原則與感染性休克不同）：中度低血壓：首選多巴酚丁胺；重度低血壓：多巴酚丁胺+小劑量多巴胺，或多巴胺+硝酸甘油或硝普鈉；頑固性低血壓：大劑量多巴胺或最小劑量去甲腎上腺素（心源性休克原則上禁用α受體興奮劑）。⑥ 機(jī)械循環(huán)輔助裝置治療 主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）。⑦ 血管再通治療 溶栓、緊急冠脈搭橋術(shù)（CABG）、經(jīng)皮冠脈成形術(shù)（PTCA）。（四） 梗阻性休克根本治療是解除梗阻，對心包填塞者行心包腔引流，張力性氣胸行胸腔穿刺抽氣或閉式引流。附：液體復(fù)蘇新原則（尤指嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克）創(chuàng)傷失血性休克三個階段1 活動性出血期 指傷后到手術(shù)止血約8h。此期病生特點(diǎn)：急性失血失液。治療原則：平衡液和紅血球復(fù)蘇，：1。血紅蛋白和紅血球壓積保持在7～10g/dl和30%左右。此期不主張用高滲鹽、全血、過多膠體。理由：高滲鹽增加有效血容量、升高血壓是以組織間液、細(xì)胞內(nèi)液降低為代價，對組織細(xì)胞代謝不力；全血和膠體可在第二期引起過多血管外液體扣壓。2 強(qiáng)制性血管外液扣壓期 歷時1～3天。病生特點(diǎn)：全身毛細(xì)血管通透性增高，大量血管內(nèi)液進(jìn)入組織間，全身水腫，體重增加。治療原則：在心肺功能耐受的情況下積極復(fù)蘇，維持有效的循環(huán)血容量。此期不主張輸入過多的膠體，尤其是白蛋白。此期大量血管內(nèi)液體進(jìn)入組織，有效循環(huán)血容量不足，可能會出現(xiàn)少尿或無尿，這時不主張用速尿，關(guān)鍵是補(bǔ)充有效血容量。液體種類：膠體少于1500～2000ml，其余使用晶體（以平衡鹽為主）或高張液體（3%、5%、%三種）。數(shù)量：隨病情而定。一般創(chuàng)傷失血性休克病人快速輸入2000～2500ml晶體液無反應(yīng)，應(yīng)考慮輸血液制品。有條件應(yīng)作CVP和心排量監(jiān)測，指導(dǎo)輸液。3 血管再充盈期 一般3～4天以后（如有病情進(jìn)展，再出血等可延遲）。病生特點(diǎn)：機(jī)體功能逐漸恢復(fù)，大量組織間液回流入血管內(nèi)。治療原則：減慢輸液速度和量，在心肺功能監(jiān)測下可使用利尿劑。11 糖尿病酮癥酸中毒性昏迷診療常規(guī)【概念】 糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病控制不良一種致命性并發(fā)癥，需要迅速綜合處理。臨床主要表現(xiàn)為高血糖、酮血癥、酸中毒、水電失衡和氮負(fù)平衡?！驹\斷】 一 臨床表現(xiàn) 既往糖尿病史 + 昏迷、休克、脫水征（低血壓、心動過速、皮膚粘膜干燥）、感染?；杳郧俺Ｓ卸嗄颉┛?、惡心、嘔吐和腹痛。二 實(shí)驗(yàn)室檢查 1 血液 血糖：多數(shù)在500mg/dl左右，大于600mg/dl，可伴有高滲性昏迷；血酮：定性強(qiáng)陽性，定量大于5mmol/L；血PH值：正常（代償）、降低（失代償）；其它檢查無診斷意義。2 尿液 尿糖：定性強(qiáng)陽性；尿酮：強(qiáng)陽性（腎功正常時，如血PH值降低明顯，尿酮血酮增加不明顯，多為乳酸性酸中毒）；尿量：早期顯著增多，可達(dá)3000ml/d以上。鑒別診斷 與低血糖昏迷、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒、腦血管意外等鑒別?！咎幚怼吭瓌t 嚴(yán)重酮癥酸中毒病人應(yīng)收住ICU進(jìn)行嚴(yán)密的生命體征監(jiān)護(hù)（血HCO3—＜10mmol/L，PH＜，血酮＞5mmol/L，伴有循環(huán)衰竭或昏迷）。治療上主要依次解決液體容量不足、電解質(zhì)紊亂、胰島素缺乏。一 一般治療 建立治療流程圖，保證通氣、建立通暢的靜脈通路、去除誘因；監(jiān)測血糖（q1～2h）、血鉀（q1～2h）、尿糖、酮體、電解質(zhì)、動脈血?dú)狻⒛I功；記出入量。二 補(bǔ)液 此類病人均有體液喪失（約損失100ml/kg），糾正水電紊亂應(yīng)先于胰島素治療。最初1h內(nèi)靜脈輸注NS 1～2L/h，隨后以1L/h速度輸注，最初8h內(nèi)補(bǔ)充液體總丟失量的50%，以后根據(jù)患者情況調(diào)整輸液速度，第一個24h補(bǔ)充總丟失量的75～80%，維持尿量在30～60ml/h。若血鈉大于150mmol/L， NS。一般第一日補(bǔ)充3000～5000ml已能糾正失水，血壓仍低者，可適當(dāng)給予膠體液維持血容量。血糖降至250～300mg/L時，應(yīng)加用5%糖鹽水，防止發(fā)生低血糖和腦水腫。三 胰島素 首次靜脈負(fù)荷量為10u（也可不用負(fù)荷量），～（或5～10u/h），血糖下降速度以75～100mg/h為宜。1h后監(jiān)測血糖下降不理想者，重復(fù)負(fù)荷量或?qū)⒈萌氲牧考颖叮缛圆焕硐耄?h后應(yīng)再加倍，直至血糖下降為止。最初24h血糖濃度應(yīng)維持在200～250mg/dl，小于此值應(yīng)改用5%GS或降低胰島素用量。病人進(jìn)食后，可改用中效胰島素皮下注射（注射后仍需繼續(xù)輸注普通胰島素1～2h）。四 糾正酸中毒 DKA原則上不用堿性藥物治療，除非有嚴(yán)重酸中毒（血PH值＜—＜5mmol/L或有以下幾種情況：1 治療2～3h后，血PH值仍＜，；2 嚴(yán)重呼吸抑制者；3 補(bǔ)液無效的休克；4 高鉀血癥）。血PH值＞— ＞15mmol/L，不宜用堿性藥物。五 糾正電解質(zhì)紊亂 1 補(bǔ)鉀：此類患者通常缺鉀300～700mmol/L（22～52g），補(bǔ)鉀速度取決于血鉀水平，可參考下列數(shù)值：血鉀＞，暫不補(bǔ)鉀；血鉀濃度＜～，尿量正常，每1000ml液體加鉀2～3g，補(bǔ)鉀速度為10mmol/h（）；血鉀4～5mmol/L時為20mmol/h（）；血鉀＜3～4mmol/L以下時為20～27mmol/h（～）。補(bǔ)鉀期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血鉀濃度，血鉀恢復(fù)正常，能口服者改為口服，每天3～6g/d，治療5～7天。2 其他電解質(zhì)（鈉、鎂、磷等）可視血生化情況予以補(bǔ)充。六 并發(fā)癥治療 1 低血壓和休克：經(jīng)補(bǔ)液后多可恢復(fù)，如低血壓持續(xù)存在或出現(xiàn)休克，要尋找原因，除外失血、嚴(yán)重酸中毒、低鉀血癥、心律失常、AMI及膿毒血癥等；2 其他并發(fā)癥如血栓形成、腦水腫、腎衰、復(fù)發(fā)性DKA、低血糖等，關(guān)鍵是注意監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)后及時給予相應(yīng)處理。12 高滲性非酮癥昏迷診療常規(guī)【概念】 高滲性非酮癥昏迷是糖尿病的一種晚期代謝紊亂，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重高血糖、脫水和昏迷，常無明顯酸中毒和酮血癥。本病病死率40～70%?！驹\斷】 臨床表現(xiàn)：脫水征、發(fā)熱、心動過速、血壓下降、定向障礙或昏迷。實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖＞600mg/dl；血漿滲透壓＞350mOsm/L［計算公式= 2（Na++k+）+BUN/+血糖/18］；尿酮體陰性或弱陽性，血酮體正常或稍增高（前述三條必須具備）；血鈉、血鉀常大于正常，但也可以正?；蚪档?；尿糖呈強(qiáng)陽性；血PH值、碳酸氫根離子可正?；蚱??！咎幚怼恳? ICU常規(guī)監(jiān)測 開始治療后持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、尿量、SPOCVP、血糖和血電解質(zhì)；昏迷病人經(jīng)積極治療后，神志完全恢復(fù)一般需2～3d。二 液體療法1 血流動力學(xué)不穩(wěn)定、合并低血壓、休克者，最初1～2h內(nèi)輸注生理鹽水1～2L，最初12h內(nèi)平均輸注液體6～8L，效果仍差應(yīng)給予1～2L膠體或血液。2 血流動力學(xué)穩(wěn)定者，%鹽水（可根據(jù)血鈉水平調(diào)整），輸注速度、量同前。三 胰島素 此類病人對胰島素敏感，經(jīng)容量復(fù)蘇后血糖多可迅速下降，靜脈胰島素不用負(fù)荷量，起始劑量為1～5u/h，血糖降至300～250mg/dl，改為1～2u/h，輸注液體改為5%GS。注意：使用胰島素的目的不是使血糖降至正常，最初24h應(yīng)使血糖維持在250～300mg/dl之間，降糖速度太快會誘發(fā)腦水腫。四 抗凝治療 對所有病人（出血病人除外）應(yīng)給予肝素5000u皮下注射，q6h，高危患者應(yīng)給予全量肝素治療。五 其他治療 抗生素、去除誘因、糾正水電酸堿紊亂、治療并發(fā)癥等。13 低血糖昏迷診療常規(guī)【概念】 血漿葡萄糖濃度低于50mg/dl，稱為低血糖癥，繼續(xù)降低至中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)障礙以致昏迷，稱為低血糖昏迷?！驹\斷】Whipple三聯(lián)征（有低血糖的癥狀和體征如心慌、出汗、煩躁、無力、震顫等、血糖小于50mg/dl、服糖后癥狀很快減輕或消失）＋神志障礙?！咎幚怼筷P(guān)鍵是加強(qiáng)監(jiān)測血糖，提高監(jiān)測意識，針對病因治療，處理及時，預(yù)后良好，延誤治療，可致嚴(yán)重腦損傷甚至死亡。急診處理可靜注50%GS 20ml，一般可迅速逆轉(zhuǎn)昏迷狀態(tài)。之后應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測血糖變化，若仍然低于50mg/dl或再次出現(xiàn)癥狀，應(yīng)恢復(fù)靜脈葡萄糖治療。14 腎上腺危象診療常規(guī)【概念】 腎上腺危象（adrenal crisis）又稱急性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，是指由各種原因引起腎上腺皮質(zhì)突然分泌不足或缺乏而引起的臨床綜合征，是一種致命性代謝急癥，如不及時救治，死亡率很高?！驹\斷】 一 病因 嚴(yán)重感染最常見，其他有急性腎上腺出血、長期應(yīng)用皮質(zhì)激素突然中斷、原有腎上腺皮質(zhì)功