【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 物。三 溶栓治療 主要用于大面積PTE病人（即因栓塞出現(xiàn)休克和/或低血壓），次大面積PTE視具體情況而定。1 溶栓時(shí)間窗：14天以內(nèi)。2 絕對(duì)禁忌證：活動(dòng)性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。3 相對(duì)禁忌證：年齡大于75歲、2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢、不能壓迫止血部位的血管穿刺、2月內(nèi)的缺血性中風(fēng)、10天內(nèi)的消化道出血、15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷、1月內(nèi)的神經(jīng)外科和眼科手術(shù)、難以控制的重度高血壓（大于180/110mmHg）、近期曾行心肺復(fù)蘇術(shù)、血小板低于10萬(wàn)/mm妊娠、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重肝腎功能不全、糖尿病出血性視網(wǎng)膜炎。對(duì)于大面積PTE病人，因?qū)ι{極大，絕對(duì)禁忌證也可視為相對(duì)禁忌證。4 溶栓藥物1/ 尿激酶 第一種療法：負(fù)荷量4400iu/kg，靜注10分鐘，隨后以2200iu/kg/h持續(xù)靜滴12h；第二種療法：以20000iu/kg持續(xù)靜滴2h。勿同時(shí)使用肝素。2/ rtPA 50100mg持續(xù)靜滴2h。溶栓結(jié)束后，每24h測(cè)定一次PT或APTT，當(dāng)?shù)陀谡Ｖ档?倍時(shí)即應(yīng)開(kāi)始規(guī)范化的肝素治療。四 抗凝治療為治療PTE、DVE的基本療法，可有效地防止血栓再形成，同時(shí)自身的纖溶機(jī)制溶解已形成的血栓。1 普通肝素 負(fù)荷量30005000iu或80iu/kg靜注，繼之以18iu/kg/h持續(xù)靜滴。，開(kāi)始治療階段應(yīng)q6h測(cè)1次APTT，務(wù)求抗凝治療有效。使用肝素期間應(yīng)35天復(fù)查一次血小板，低于10萬(wàn)/mm3應(yīng)停用肝素。如必須停用肝素而血栓復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)又很大時(shí)，可考慮放置下腔靜脈濾器。2 Dalteparin鈉（法安明，抗10因子） 200iu/kg/d，皮下注射，單次劑量不超過(guò)18000iu。3 Enoxaparin鈉（克賽） 1mg/kg皮下注射q12h；，單次總量不超過(guò)180mg。4 Nadroparin鈣（速碧林） 86iu/kg皮下注射q12h，連用10d；或171iu/kg皮下注射qd，單次劑量不超過(guò)17100iu。 5 Tinzaparin鈉 175iu/kg/d皮下注射。（低分子肝素出血發(fā)生率較低，可用于院外治療PTE和DVT。低分子肝素由腎臟清除，腎功能不全的病人使用時(shí)應(yīng)注意劑量）抗凝治療至少應(yīng)用5天，到臨床情況平穩(wěn)；大面積PTE和髂股靜脈血栓至少用至10天或更長(zhǎng)。6 口服華法令 在肝素治療后的第13天加用，初始劑量35mg，至少與肝素重疊治療45天，連續(xù)2天測(cè)定INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率），可停止肝素治療，單獨(dú)口服華法令治療。根據(jù)治療需要和INR、PT調(diào)整華法令用量（妊娠前3個(gè)月和最后6周禁用華法令，可給予肝素治療。華法令導(dǎo)致的出血可用維生素K拮抗）?？鼓委煹臅r(shí)間因人而異，一般為36個(gè)月，栓子來(lái)路不明的首發(fā)病例至少6個(gè)月。對(duì)復(fù)發(fā)性PTE、合并肺心病或危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在者抗凝治療可達(dá)12個(gè)月以上甚至終生抗凝。五 手術(shù)治療（肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)）手術(shù)指證：1 大面積PTE ，肺動(dòng)脈主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺動(dòng)脈高壓者；2 有溶栓禁忌證者； 3 經(jīng)溶栓和其他治療無(wú)效者。 六 靜脈濾器適應(yīng)證 1 下肢近端靜脈血栓，而抗凝治療禁忌或有出血并發(fā)癥；2 經(jīng)充分抗凝仍反復(fù)發(fā)生的PTE；3 伴血流動(dòng)力學(xué)變化的大面積PTE；4 近端大塊血栓溶栓治療前；5 伴有肺動(dòng)脈高壓的慢性反復(fù)性PTE；6 行肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)或肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)的病例。七 預(yù)防1 機(jī)械預(yù)防措施 加壓彈力襪、間歇序慣充氣泵、下腔靜脈濾器；2 藥物預(yù)防 肝素、華法令。6 彌散性血管內(nèi)凝血診療常規(guī) 【概念】DIC是一種獲得性凝血障礙綜合癥，表現(xiàn)為凝血因子消耗、纖溶蛋白系統(tǒng)激活、微血栓形成和出血傾向。 病因 1 感染：占DIC發(fā)病30%，革蘭氏陰性桿菌感染最常見(jiàn)；2 產(chǎn)科意外：占DIC發(fā)病8～20%左右，以羊水栓塞最常見(jiàn)； 3 外科手術(shù)及創(chuàng)傷：占DIC12～15%，燒傷、腦外傷、擠壓綜合癥、蛇咬傷、骨折及胰腺、前列腺、子宮、肺、心、胃、肝及腎臟手術(shù)；4 惡性腫瘤及各種白血病：大多表現(xiàn)為慢性型為主；5 輸血反應(yīng)和溶血性輸液、嚴(yán)重肝病、血管疾病、重癥胰腺炎（胰蛋白酶可直接激活凝血酶元等凝血因子）。 分期：1 高凝期 2 消耗性低凝期 3 繼發(fā)性纖溶期 分型： 急性型和慢性型【診斷】一 臨床表現(xiàn)1 存在原發(fā)疾病；2 有下列兩項(xiàng)以上臨床表現(xiàn) 1/ 多發(fā)出血傾向； 2/ 不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭和休克；3/ 多發(fā)微血管栓塞的癥狀體征如皮膚皮下和粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎肺腦等器官的功能障礙。二 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：主要指標(biāo)同時(shí)有以下三個(gè)異常1 血小板100109/L或進(jìn)行下降（肝病可以 50109/L）或有下述兩項(xiàng)以上血小板活化產(chǎn)物增高，1/ β血小板球蛋白 2/ PF4 3/ TXA2（血栓素A2）4/ GMP(顆粒膜蛋白)140。2 Fg （白血病、腫瘤 ，肝病 ），或4g(高凝期)。3 3P試驗(yàn)（+）或FDP 20mg/L（肝病 60mg/L）或D～D二聚體升高。4 PT延長(zhǎng)或縮短3秒以上或呈動(dòng)態(tài)變化（肝病延長(zhǎng)5秒以上）。5 纖溶酶原含量和活性降低。6 AT～Ⅲ含量及活性降低。7 血漿F VⅢ:C活性低于50%（肝病患者為必備項(xiàng)目）。三 疑難病例應(yīng)有以下一項(xiàng)以上異常：1 F VⅢ:C降低，vWF:Ag升高，F(xiàn) VⅢ:C/vWF:Ag比值降低；2 血漿凝血酶—抗凝血酶復(fù)合物（TAT）濃度升高或F1+2水平升高；3 血漿纖溶酶和抗纖溶酶復(fù)合物濃度升高；4 血（尿）FPA水平升高。總之，目前缺乏統(tǒng)一的特異性試驗(yàn)室指標(biāo)，各項(xiàng)指標(biāo)可信性依次為：凝血酶原片斷1+2（F1+2） D～D二聚體 AT～Ⅲ（抗凝血酶～Ⅲ） FPA(纖維蛋白肽A) 血小板第四因子（PF4） FDP(纖維蛋白降解產(chǎn)物) 血小板計(jì)數(shù) 3P試驗(yàn) TT（凝血酶時(shí)間） Fg(纖維蛋白原) PT APTT?！咎幚怼恳?常規(guī)ICU及凝血功能監(jiān)測(cè)。二 原發(fā)病治療 去除病因是治療DIC成功的關(guān)鍵，原發(fā)病不能控制往往是治療失敗的根本原因。三 替代治療 主要目的補(bǔ)充Fg及各種凝血因子。首選新鮮冰凍血漿（FFP）。此外，可選纖維蛋白單制劑、凝血酶原復(fù)合物等。冷沉淀現(xiàn)在一般不主張應(yīng)用，如有指征，使用方法如下：輕度出血：10～20u/kg、中度：20～30u/kg、重度：30～40u/kg，1ml為1u，輸入3g/kg，可使成年人血漿Fg升高1g/L，至少應(yīng)維持Fg在1—。補(bǔ)充血漿時(shí)應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充少量肝素，一般按200ml：10～20mg，以防輸入血漿導(dǎo)致血栓形成。PC 5萬(wàn)/dl應(yīng)補(bǔ)充。四 肝素的使用 意見(jiàn)尚不統(tǒng)一。1 DIC診斷明確，可使用，1mg/kg，q6h ih。診斷不明，可預(yù)防性使用，～，q12h ih（現(xiàn)代危重病醫(yī)學(xué)）。2 對(duì)栓塞為主的DIC應(yīng)早用，如臨床提示出現(xiàn)血栓并發(fā)癥時(shí)，像血壓、血容量正常卻出現(xiàn)進(jìn)行性少尿，表明腎小球血管床已出現(xiàn)廣泛微小血栓。對(duì)膿毒癥、胎盤早剝、羊水栓塞、妊娠中毒和肝病、腦外傷、創(chuàng)傷等引起的要慎用肝素。原發(fā)病可以很快控制的不宜使用肝素，原發(fā)病難以控制的，可能不得不較長(zhǎng)時(shí)間的使用肝素，以等待原發(fā)病的控制（默克手冊(cè)）。幾種用法如下：a ～，iv gtt q4h，～（70kg體重每天用量200～270mg（實(shí)用危重病醫(yī)學(xué)）。b (70kg，每日168mg)～（70kg，70～140mg/d，實(shí)用危重病醫(yī)學(xué)）。c ～（70kg ，84～336mg/d，重癥監(jiān)護(hù)學(xué)、美國(guó)）。使用肝素過(guò)程監(jiān)測(cè)：凝血時(shí)間在20～30分，APTT維持正常的1～，F(xiàn)g應(yīng)在使用的過(guò)程中漸升，若凝血時(shí)間大于30分，出血增加，病情惡化，提示過(guò)量，應(yīng)用魚(yú)精蛋白中和。肝素使用禁忌癥：1 有手術(shù)或組織損傷創(chuàng)面未經(jīng)良好止血者；2 近期有大量出血的活動(dòng)性潰瘍、出血性腦卒中、大咯血的肺結(jié)核；3 蛇毒所致的DIC；4 DIC晚期（多種凝血因子缺乏及纖溶亢進(jìn)）。 五 抗纖溶藥物 一般禁止使用。能明確以繼發(fā)纖溶為主要出血原因的，促凝因素已消失時(shí)可以使用。7 危重型哮喘診療常規(guī)【概念與診斷】在重癥支氣管哮喘的基礎(chǔ)上，患者出現(xiàn)不能講話，嗜睡或意識(shí)模糊，呼吸淺快，胸腹矛盾呼吸，三凹征，呼吸音減弱或消失，心動(dòng)徐緩，動(dòng)脈血?dú)獗憩F(xiàn)為：嚴(yán)重低氧血癥和呼酸（重癥哮喘概念：氣喘、咳嗽和胸悶突然加重或在原有的基礎(chǔ)上進(jìn)行性加重，患者煩躁、焦慮、紫紺、大汗淋漓，只能說(shuō)字詞；體征：前弓位，RR快，HR大于120次/分，輔助呼吸肌活動(dòng)，三凹征明顯，雙肺滿布響亮的哮鳴音；血?dú)猓篜aO2 60mmhHg，PaCO2 45mmHg，SaO2 90%）?！咎幚怼恳? 常規(guī)ICU監(jiān)測(cè)。二 氧療 保持PaO2 60mmhHg。三 支氣管擴(kuò)張藥物1 β～受體激動(dòng)劑 吸入：沙丁胺醇 100—200ug/次，或特布他林 250—500ug/次，20分鐘一次，一小時(shí)后療效不滿意換用其他辦法?？诜荷扯“反? 2—4mg tid；特布他林 ～ tid；丙卡特羅 25～50ug bid。注射：因全身不良反應(yīng)多，現(xiàn)已少用。2 氨茶堿 負(fù)荷量：4～6mg/kg，維持量：～，（氨茶堿治療窗窄，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血中濃度，安全范圍為6～15mg/L）。3 激素 氫可琥珀酸鈉 400～1000mg/d或甲基強(qiáng)地松龍80—160mg/d，ivgtt 。無(wú)激素依賴者3～5天停藥，有依賴者適當(dāng)延長(zhǎng)，癥狀控制后改為口服，逐漸減少劑量?？诜詮?qiáng)地松為主，盡量避免使用氟美松。4 抗膽堿能藥物 溴化異丙托品 50—125ug，3～4次/d。5 尚待觀察藥物 腎上腺素（常規(guī)治療無(wú)效時(shí)可試用）：皮下注射 ～（1：～），必要時(shí)20～30分鐘后重復(fù)一次。靜脈注射 ～1mg（1：10000，2～10ml），iv 3～5分鐘以上，維持量 1—20ug/min，ivgtt（嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖）。四 其它措施 注意水分補(bǔ)充，糾酸、控制感染等。五 機(jī)械通氣 重度或危重哮喘發(fā)作后，經(jīng)氧療、全身應(yīng)用激素、β2受體激動(dòng)劑等藥物治療后無(wú)效、病情惡化者應(yīng)及時(shí)給于機(jī)械通氣。指征：1 意識(shí)模糊，呼吸肌疲勞；2 PaO2 60mmhHg，PaCO2 50mmHg；可先無(wú)創(chuàng)通氣，效差者改為有創(chuàng)通氣（通氣模式：SIMV或加用適當(dāng)?shù)腜SV，低潮氣量、慢呼吸頻率，小于10～12次/分、增大吸氣流速、控制PEEP水平，小于3～5cmH2O）。8 消化道出血診療常規(guī)【概述】 消化道出血是臨床上常見(jiàn)的綜合征，習(xí)慣上將Treitz韌帶以上消化道出血稱為上消化道出血，以下稱為下消化道出血。上消出血占消化道出血的85～90%。根據(jù)失血量和速度臨床上分為慢性隱性出血、慢性顯性出血、急性出血。ICU收治的主要為急性出血病人，嘔血或便血同時(shí)伴有循環(huán)障礙癥狀，一般在數(shù)小時(shí)內(nèi)出血量可超過(guò)1000ml以上，病死率在10%左右?！驹\斷】 一 病史 通過(guò)病史初步判斷出血來(lái)自何處，明確病因診斷，如食管、胃、肝、膽疾病、消化道腫瘤、先天畸形和全身性疾病，但首先應(yīng)排除上、下呼吸道出血。二 癥狀和體癥 1 上消化道出血：一般量的出血以黑便為主，量特大時(shí)，病人也可排出暗紅色甚至鮮紅色糞便。短期內(nèi)量較大可伴有嘔血，一般呈咖啡色或暗紅色，量特大也可呈鮮紅色。2 下消化道出血：一般為鮮紅色和暗紅色，但也取決于出血的部位、出血量和速度。3 休克：說(shuō)明出血量較大，達(dá)到全身血容量的30～35%，出現(xiàn)低血容量。4 發(fā)熱：。5 原發(fā)病表現(xiàn)。三 出血量估計(jì) 糞隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，出血量大于5ml；黑便：出血量大于50ml；短時(shí)間出血量大于250ml，可引起嘔血（上消化道出血）；急性出血≤400ml，無(wú)臨床癥狀；大于500ml，可有臨床癥狀；大于700ml，可有休克早期癥狀；＞ 1500ml，可出現(xiàn)休克癥狀（上述方法僅供參考，應(yīng)密切結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查）。四 判斷出血是否停止 有下列跡象者應(yīng)視為有繼續(xù)出血和再出血：1 反復(fù)嘔血、便血、黑便次數(shù)增加或嘔血、黑便、便血停止后再次出現(xiàn)；2 胃管內(nèi)持續(xù)或再次有鮮血或咖啡樣物流出；3 腸鳴音活躍或亢進(jìn)；4 充分補(bǔ)充血容量后，外周循環(huán)未見(jiàn)改善或改善后又惡化；5 患者血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和Hct繼續(xù)下降；6 在腎功能正常和血容量正常的情況下，血BUN繼續(xù)或再次增高。五 輔助檢查 糞便、血常規(guī)、血生化、鼻胃管抽取胃液、消化道鋇餐、急診內(nèi)鏡（一般主張出血后盡早檢查，可檢出90%的出血灶）?！咎幚怼? 一 內(nèi)科治療1 一般性措施 常規(guī)ICU監(jiān)測(cè)，臥床休息、禁食、禁水、吸氧，觀察嘔血、黑便、神志、血壓、脈搏、呼吸、體溫、尿量等。2 治療失血性休克 建立有效靜脈通道，給予液體復(fù)蘇。補(bǔ)充液體的質(zhì)：晶體，以平衡液最常用；膠體，常用的有：羥基淀粉 、右旋糖酐、白蛋白；高滲溶液，有3%、5%、%鹽水，% NS 4ml/kg。補(bǔ)充液體的量：一般為失血量的2～4倍，晶膠比為3：1，血球壓積小于25%或血紅蛋白低于60g/L，應(yīng)補(bǔ)充全血。補(bǔ)液的速度：視病人休克的程度而定，現(xiàn)在主張?jiān)诔鲅膫谖闯浞种寡?，?yīng)低壓、緩慢液體復(fù)蘇，避免血壓增高導(dǎo)致再次出血。3 局部用藥 凝血酶：200～1000u口服；正腎素：8mg + NS 200ml（4～60C）經(jīng)胃管注入；Monsell液（孟氏液，堿式硫酸鐵液）口服。4 抑制胃酸分泌 靜脈使用甲氰咪胍或法莫替丁+洛賽克，療程5天。5 降低門脈系統(tǒng)壓力 善寧：，以25u/h（）持續(xù)泵入，維持2～5天；生長(zhǎng)抑素：，（6mg/d）持續(xù)泵入，維持2～5天。6 止血藥物 立止血2