【正文】 患者營養(yǎng)管理的專家共識 . “中國卒中患者營養(yǎng)管理的專家共識〞專家小組 . 2024 第六十二頁，共八十一頁。 主要內(nèi)容 常見 ICU患者的類型及代謝特點 ICU患者營養(yǎng)支持治療的背景 ICU患者營養(yǎng)支持治療的選擇策略 腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑 ICU患者的血糖及代謝應激調(diào)理 第六十三頁，共八十一頁。 腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑 (1) 經(jīng)鼻胃管途徑 常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時間管飼即可過渡到口服飲食的患者 優(yōu)點：簡單易行 缺點：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加 經(jīng)鼻空腸置管 優(yōu)點：返流與誤吸的發(fā)生率降低、患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加 缺點：喂養(yǎng)開始階段，營養(yǎng)液滲透壓不宜過高 中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見 (2024) 第六十四頁，共八十一頁。 腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑 (2) 胃造口螺旋型空腸管 PEJ 在內(nèi)鏡引導下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導下，將營養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營養(yǎng)的同時行胃腔減壓，可長期留置 優(yōu)點：減少鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥、減少返流與誤吸風險、可在喂養(yǎng)同時進行胃十二指腸減壓 適用：有誤吸風險、胃動力障礙、十二指腸淤滯等需要胃十二指腸減壓的重癥患者 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導下胃造口管 PEG 指在纖維胃鏡引導下經(jīng)皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔 優(yōu)點：減少鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥；可長期留置營養(yǎng)管 適用：昏迷、食道梗阻等長時間不能進食，但胃排空良好的重癥患者 中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見 (2024) 第六十五頁，共八十一頁。 腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇 鼻胃管飼 否 鼻腸管飼 是 高度肺吸入風險 鼻胃 (腸 )管飼 否 胃造口術(shù) 否 空腸造口術(shù) 是 高度肺吸入風險 胃腸造口術(shù) 是 預測時間 6周 ? 管飼喂養(yǎng) 第六十六頁，共八十一頁。 復爾凱家族：專業(yè)腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng) 第六十七頁，共八十一頁。 主要內(nèi)容 常見 ICU患者的類型及代謝特點 ICU患者營養(yǎng)支持治療的背景 ICU患者營養(yǎng)支持治療的選擇策略 腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑 ICU患者的血糖及代謝應激調(diào)理 第六十八頁，共八十一頁。 腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的三大常見問題 腹瀉 高血糖 腹脹 第六十九頁，共八十一頁。 重癥患者的血糖控制與強化胰島素治療 應激性高血糖 ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象 直接影響各類重癥患者預后的獨立因素 高血糖的發(fā)病原因 接受高熱卡膳： (~) 103kJ/L 糖尿病 高代謝或皮質(zhì)激素治療期間 老年患者：糖耐量缺乏 中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見 (2024) 彭承宏等 , 中國實用外科雜志 1995。 15(6):362364. 第七十頁，共八十一頁。 重癥患者的血糖控制與強化胰島素治療 嚴格控制血糖的意義 降低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡 ) 降低并發(fā)癥 (感染、膿毒血癥等等 ) 縮短機械通氣時間與住院時間 降低住院總費用 中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見 (2024) ?理想的目標血糖： mmol/L 第七十一頁，共八十一頁。 強化胰島素治療中的本卷須知 密切檢測血糖，及時調(diào)整胰島素用量，防止低血糖發(fā)生 控制葡萄糖的攝入量與速度在 ≤200g/d 營養(yǎng)液的輸入應當注意持續(xù)、勻速輸注，防止血糖波動 ?任何形式的營養(yǎng)支持，應配合強化胰島素治療，嚴格控制血糖水平 ≤，并應防止低血糖發(fā)生 中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見 (2024) 第七十二頁，共八十一頁。 導致腹瀉發(fā)生的因素 同服治療藥物 抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群 營養(yǎng)不良或低蛋白血癥 小腸絨毛數(shù)目和高度減少及血管內(nèi)膠體滲透壓下降 膳食因素 膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓 細菌污染 配制、輸送、室溫下時間過長 彭承宏等 , 中國實用外科雜志 1995。 15(6):362364. 第七十三頁，共八十一頁。 如何預防和治療腹瀉：疾病或藥物因素 高熱、脫水 補充液體，糾正血容量 +退熱 +防止抗生素過分使用 脂肪吸收不良 建議短肽配合胰酶，幫助脂肪吸收 +防止使用脂肪含量過高的營養(yǎng)制劑 長期禁食后 先用葡萄糖鹽水進行過渡，耐受后再行腸內(nèi)營養(yǎng) 藥物影響 暫停腸內(nèi)營養(yǎng) +盡量停用藥物 +霉菌感染，可添加益生菌 第七十四頁，共八十一頁。 如何預防和治療腹瀉：腸內(nèi)營養(yǎng)相關因素 灌注速度過快 速度由低到高，使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵 用加熱器將配方維持在 2435攝氏度 每 24小時更換泵管及輸注管 +嚴格遵守操作規(guī)程 不含乳糖 +含纖維 +低脂配方 +稀釋配方 配方冷 污染 營養(yǎng)液配方 第七十五頁，共八十一頁。 導致腹脹、惡心、嘔吐的因素 膳食的種類：高濃度、高脂含量 藥物：麻醉劑 腸麻痹 胃無張力 其他疾病：如胰腺炎、營養(yǎng)不良、糖尿病和迷切術(shù)后 輸注溶液的濃度、溫度及速度 彭承宏等 , 中國實用外科雜志 1995。 15(6):362364. 第七十六頁，共八十一頁。 如何處理腹脹 根據(jù)病人的具體情況，減慢甚至暫停輸注 降低濃度 冷液體加溫 逐漸加量，使腸道有一定的適應過程 彭承宏等 , 中國實用外科雜志 1995。 15(6):362364. 第七十七頁，共八十一頁。 總 結(jié) 第七十八頁，共八十一頁。 ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇策略總結(jié) 營養(yǎng)不良在 ICU患者中常見 相比腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)的生存時間相似，并且感染并發(fā)癥、高血糖及住院時間更短 只要胃腸道解剖與功能允許并能平安應用，應積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持 與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費用 對于胃腸道功能不全的患者，應首選短肽和游離氨基酸配方的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑支持治療 預消化配方、充分利用雙通道，無需消化直接吸收，起效迅速 提高免疫力、更快恢復胃腸道功能、減少住院時間、耐受性更好 應根據(jù)重癥患者不同的特點，選擇適宜的腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑 在進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持時，應注重血糖的控制以及腹瀉腹脹的預防 第七十九頁，共八十一頁。 謝 謝 第八十頁，共八十一頁。 內(nèi)容總結(jié) ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇策略。保護和改善全身與各器官的氧輸送并使之與氧消耗相適應。對外源性營養(yǎng)底物利用率低，對蛋白消耗增幅增大。供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能。營養(yǎng)攝入缺乏和蛋白質(zhì)能量負平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良與血源性感染相關，直接影響患者預后。只要胃腸道解剖與功能允許并能平安應用，應積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。供能超出機體代謝負荷將加重代謝紊亂，臟器功能損害。 **?？s短機械通氣時間與住院時間 第八十一頁，共八十一頁。