【正文】 IV型：結(jié)核性胸膜炎 V型： 肺外結(jié)核 第九十一頁，共一百零七頁。 【 輔助檢查 】 〔一〕結(jié)核菌檢查 痰中找到 TB菌是確診本病的主要依據(jù)〔“金標(biāo)準(zhǔn) 〞 〕。痰菌〔＋〕說明病灶開放性 /活動(dòng)性、具傳染性。 方法：涂片法〔直接涂片，厚涂片法，集菌法〕、痰培養(yǎng)、聚合酶鏈反響〔 PCR〕法。 病人可間歇排菌，故應(yīng)連續(xù)屢次查痰 第九十二頁，共一百零七頁。 抗酸桿菌染色 —— 結(jié)核桿菌 第九十三頁，共一百零七頁。 二、影像學(xué)檢查 肺部 X線檢查可早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核 ， 是肺結(jié)核分型的依據(jù) ， 也能對(duì)病變的部位 、 范圍 、 性質(zhì) 、 開展情況和治療效果作出診斷 。 胸部 CT對(duì)小或隱蔽性病變 ， 觀察病變范圍及病型鑒別等均有幫助 。 第九十四頁，共一百零七頁。 ?右上肺野斑點(diǎn)狀、條狀陰影，邊界清楚，密度較高 第九十五頁，共一百零七頁。 雙肺浸潤型肺結(jié)核 第九十六頁，共一百零七頁。 三、結(jié)核菌素 (PPD)試驗(yàn) 是應(yīng)用結(jié)核菌素來測定機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌是否有細(xì)胞免疫能力及引起超敏反響的一種皮膚試驗(yàn)。在前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射 PPD 5IU， 4872小時(shí)觀察，假設(shè)紅腫硬結(jié)大于 5mm為陽性，表示曾有結(jié)核感染或接種過卡介苗；紅腫硬結(jié)大于 15mm或局部出現(xiàn)水皰為強(qiáng)陽性，一般表示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病灶；陰性反響一般表示未感染結(jié)核桿菌，但感染初期、機(jī)體免疫力低下者、使用免疫抑制劑者等可為陰性。結(jié)素試驗(yàn)對(duì)嬰幼兒診斷價(jià)值高于成人 。 第九十七頁，共一百零七頁。 【 診斷 】 詢問卡介苗接種史；有無與開放性肺結(jié)核病人接觸史；既往疾病史等。 是否有相應(yīng)的病癥、體征。 痰檢、影像學(xué)檢查、 PPD試驗(yàn)等有助于診斷，尤其是痰檢是確診的最特異性方法。 第九十八頁，共一百零七頁。 結(jié)核病治療開展概況 ? 二十世紀(jì)三十年代之前，人類對(duì)于結(jié)核病是束手無策的， ? 1944年以后，鏈霉素等抗結(jié)核藥相繼發(fā)現(xiàn)，結(jié)核病的治療才有了劃時(shí)代變化，療效明顯提高。但由于貨源、經(jīng)濟(jì)等方面的原因，大多數(shù)肺結(jié)核患者仍然得不到治療。 ? 1950年異煙肼被發(fā)現(xiàn)〔該藥具有藥源廣、價(jià)格低、毒性小、療效高等優(yōu)點(diǎn)〕，與鏈霉素，對(duì)氨柳酸納聯(lián)合治療結(jié)核病，其療效已提高到 90％以上，從而徹底改變了結(jié)核病是不治之癥的局面． ? 現(xiàn)在以利福平為代表的治療結(jié)核病的藥物更臻完善，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，正規(guī)治療，其療效可達(dá) 95％－ 100％． 第九十九頁，共一百零七頁。 【 治療 】 一．化療 是治療與控制結(jié)核病最有效的手段。 目前推行的化療是全程督導(dǎo)下的短程化療 (DOTS)， WHO將其與控制傳染源并列為控制結(jié)核病兩大戰(zhàn)略。 ： 早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程。 第一百頁，共一百零七頁。 〔 1〕全殺菌劑 ——INH和 RFP 〔 2〕半殺菌劑 ——SM和 PZA 〔 3〕抑菌劑 ——EMB、 PAS等 第一百零一頁，共一百零七頁。 常用藥物、作用機(jī)制、副反響和本卷須知 藥名 縮寫 機(jī)制 主要副作用 異煙肼 H， INH 抑制 DNA合成 周圍神經(jīng)炎，偶見肝功能損害 （空腹頓服） 利福平 R， RFP 抑制 mRNA 肝功能損害，過敏反應(yīng) （體液及分泌物呈桔黃色） 吡嗪酰胺 Z， PZA 吡嗪酸抑菌 胃腸道不適，肝功能損害，高尿酸血癥 鏈霉素 S， SM 抑制蛋白合成 聽力障礙，眩暈，腎功能損害 （肌肉注射） 乙胺丁醇 E， EMB 抑制 RNA合成 球后視神經(jīng)炎 對(duì)氨基 水楊酸 P， PAS 影響中間代謝 胃腸道不適，肝功能損害 （分次口服） 第一百零二頁，共一百零七頁。 WHO推薦的短程化療方案，已證實(shí)與傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化療方案療效相同。但必須具備兩個(gè)條件，一是短程化療至少要有三種殺菌劑組成；二是要全程督導(dǎo)。 督導(dǎo)的含義為①政府的承諾，②痰涂片鏡檢，③看服〔藥〕到口，不服不走 ,作好記錄，④持續(xù)免費(fèi)抗結(jié)核藥的供給系統(tǒng)，⑤建立登記、報(bào)告和評(píng)價(jià)的監(jiān)控系統(tǒng)。概括地稱為全程督導(dǎo)短程化療〔 DOTS〕。 第一百零三頁，共一百零七頁。 國家防癆規(guī)劃的結(jié)核病化療方案 療程 化療方案 療程 化療方案 6個(gè)月 2HRZ/4HR 2EHRZ/4HR或 4H2R2 2SHRZ/4H2R2或 4HR 8個(gè)月 2SHRZ/6TH或 6EH 2SHRZ/6S2H2Z2 第一百零四頁，共一百零七頁。 二、對(duì)癥治療 〔一〕中毒病癥 在聯(lián)合應(yīng)用抗結(jié)核藥同時(shí)使用皮質(zhì)激素。 〔二〕咯血 中等量以上咯血一般應(yīng)用垂體后葉素止血。 〔三〕手術(shù)治療 第一百零五頁，共一百零七頁。 【 預(yù)防 】 積極治療患者；做好患者痰液消毒，用具消毒，居室空氣紫外線照射消毒工作。 勿隨地吐痰；保持環(huán)境空氣清潔和流通。飲用嚴(yán)格消毒滅菌的牛奶。 接種卡介苗是預(yù)防結(jié)核最有力的措施。 第一百零六頁，共一百零七頁。 內(nèi)容總結(jié) 第五章 傳染科常見疾病。病原生物包括病原微生物。但凡未隱性或顯性感染過肝炎病毒，也未接種過有關(guān)疫苗的人都是易感者。乙肝的被動(dòng)免疫那么注射乙肝免疫球蛋白 (HBIg〕。除腹股溝淋巴結(jié)以外，全身其他部位兩處或兩處以上淋巴結(jié)腫大。是通過三種或三種以上的抗病毒藥物聯(lián)。藥次數(shù)和服藥量相對(duì)較少 ,病人的依從性較好。胸部 CT對(duì)小或隱蔽性病變，觀察病變范圍及病型鑒別等均有幫助。接種卡介苗是預(yù)防結(jié)核最有力的措施 第一百零七頁，共一百零七頁。