【正文】 童死亡原因中， 70%是酮癥酸中毒。 ? 低血糖定義是空腹時(shí)血漿血 (60mg/dl)，全血血糖(50mg/dl)。低血糖為生化異常，不是一種疾病。但凡因某種原因使血糖下降至正常值以下，引起交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙為突出表現(xiàn)一組臨床表現(xiàn)，稱為低血糖癥。 ? 高滲性非酮癥高血糖昏迷是一種較少見、急性糖尿病并發(fā)癥，其主要臨床特征為嚴(yán)重高血糖、脫水、血漿滲透壓升高而無(wú)明顯酮癥酸中毒?；颊叱Ｓ幸庾R(shí)障礙或昏迷。本病死率高，應(yīng)予以足夠警惕、及時(shí)診斷和有效治療。 第五十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。 誘因： 糖尿病酮癥酸中毒： 胰島素依賴型糖尿病人未得到及時(shí)診斷和外源胰島素治療；或突然中斷胰島素治療或胰島素劑量缺乏；或激時(shí) ,包括創(chuàng)傷、手術(shù)或嚴(yán)重感染等。 低血糖： 根源為胰島素過(guò)多：如 ：內(nèi)生性胰島素增多、外用性胰島素增多、反響性低血糖癥、對(duì)胰島素過(guò)度敏感、嚴(yán)重肝臟疾病、激素對(duì)葡萄糖的調(diào)節(jié)失調(diào)、中毒、糖類缺乏等等。 高滲性非酮癥高血糖昏迷： 常見原因 。如：危重患者在應(yīng)激情況下、攝水缺乏、失水過(guò)多、高糖攝入過(guò)多、藥物 副作用等等因素均可使機(jī)體對(duì)胰島素產(chǎn)生抵抗、升高血糖、加重脫水，最終導(dǎo)致 HONK發(fā)生 第五十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。 臨床特點(diǎn)： 糖尿病酮癥酸中毒： 1〕嚴(yán)重脫水； 2〕高血糖； 3〕高酮血癥；4〕酮尿體； 5〕水電解質(zhì)紊亂； 6〕酸中毒； 低血糖： 1〕自主神經(jīng)和交感神經(jīng)興奮過(guò)度病癥；如饑餓感、乏力、出汗、面色蒼白、皮膚濕冷、心動(dòng)過(guò)速等； 2〕中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥表現(xiàn)為大汗、頭痛、頭暈、視力模糊、瞳孔散大、精細(xì)動(dòng)作障礙等 高滲性非酮癥高血糖昏迷： 1〕起病隱匿，在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病癥和進(jìn)入昏迷前多有前驅(qū)病癥； 2〕典型期主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組病癥和體征 第五十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。 臨床體征 糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥高血糖昏迷臨床體征很相似，只是高滲性非酮癥高血糖昏迷較重。如：輕度表現(xiàn)為皮膚枯燥、彈性差、眼球下陷、脈搏加快等，出現(xiàn)循環(huán)衰竭。中度表現(xiàn)為心率加快、四肢濕冷、血壓下降，甚至休克，嚴(yán)重因腦細(xì)胞脫水出現(xiàn)意識(shí)障礙甚至昏迷，各種反射遲鈍或消失。 低血糖：低血糖對(duì)機(jī)體來(lái)說(shuō)是一種強(qiáng)烈的應(yīng)激，臨床表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮；使中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺少能量來(lái)源，出現(xiàn)許多功能障礙。病人發(fā)病之初覺(jué)頭暈、頭痛、饑餓感、出冷汗、面色蒼白、軟弱無(wú)力、肢體濕冷，繼之意識(shí)朦朧、定向力障礙、抽搐以至昏迷，也可以表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂及偏癱。 第五十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。 實(shí)驗(yàn)室檢查 糖尿病酮癥酸中毒： ? 尿糖 ， 尿酮體陽(yáng)性。血漿 BS 17mmol/L。血酮體 mmol/L 。 CO2Cp。重者CO2Cp。血?dú)夥治觯貉獫{ pH降低， pH。 BE。血電解質(zhì)： K+、 Na+濃度可以正常、降低或偏高。 高滲性非酮癥高血糖昏迷： ? 血糖 ? L1 (600mg ? dl 1 )。尿糖多強(qiáng)陽(yáng)性，患者可因脫水及腎功能損害而致尿糖不太高，但尿糖陰性者罕見。血酮與尿酮 。 血酮多正?；蜉p度升高。 第五十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。 幾種糖尿病昏迷急癥的鑒別診斷 疾病 起病 病史、癥狀 服藥史 體征 實(shí)驗(yàn)室檢查 酮癥酸中毒 1～ 24h 口渴、多尿、惡心 嘔吐、食欲減退、 腹痛 部分患者有 輕度脫水、 酸中毒呼 吸、呼吸 有酮味 血糖＞ 尿糖（ ++++） 尿酮（ +） PH和 CO2CP 高滲性高血 糖狀態(tài) 1～ 14d 多為老年，有缺水 和感染史， 40％可 無(wú)糖尿病史 利尿藥 激素 明顯脫水、 血壓低或休 克，可有病 理反射和癲 癇 血糖＞ 尿糖（ ++++） 尿酮（ 177。） 血滲透壓＞ 330mmol/L 低血糖昏迷 突然 心悸、出汗、顫 抖、意識(shí)障礙、 癲癇 胰島素或其 他降糖藥物 瞳孔散大、 心率快、多 汗 血糖＜ 尿糖（ ） 乳酸酸中毒 1～ 24h 有肝腎病史或慢性 肺功能不全 深大呼吸 皮膚潮紅 發(fā)熱 血乳酸＞ 5mmol/L 陰離子間隙 ＞ 18mmol/L 第五十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。 治療原那么 糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥高血糖昏迷治療原那么上根本相同：提高循環(huán)血容量和組織灌注；控制血糖和血漿滲透壓至正常水平；以平穩(wěn)速度去除血清和尿中酮體；糾正水電解質(zhì)紊亂；治療發(fā)病誘因。 低血糖治療原那么：那么是補(bǔ)糖，但要注意對(duì)使用中效胰島素患者 (低精魚精蛋白鋅胰島素， NPH，或長(zhǎng)效胰島素 )或氯磺丙脲時(shí)可有低血糖反響，清醒后為防止再度出現(xiàn)低血糖反響，需要觀察 12～ 48h。 如果靜注葡萄糖對(duì)低血糖昏迷效果不明顯，肌注胰高血糖素 1mg，通常10～ 15min后病人意識(shí)可以恢復(fù)。 第五十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。 急診處理； 糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥高血糖昏迷；補(bǔ)液、胰島素應(yīng)用、糾正電解質(zhì)紊亂、糾正酸中毒、誘因和并發(fā)癥防治。 但要注意： 1〕補(bǔ)充液體成分： %NaCL或 %NaCL， 2〕胰島素治療應(yīng)使用短效胰島素 (regular insulin,RI)。 目前大多數(shù)采用小劑量胰島素治療法。 第五十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。 2024/9/26 孫師元 60 第六十頁(yè)，共六十一頁(yè)。 內(nèi)容總結(jié) 急性意識(shí)障礙。一般瞳孔大小及反應(yīng)正常，可同時(shí)變大（＜ 5mm)或同時(shí)變?。?mm）。 90%以上高血壓所致的原發(fā)性腦干出血發(fā)生在腦橋，少數(shù)發(fā)生在中腦。最常見的病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化 ,腦動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致缺血超過(guò) 5分鐘可發(fā)生腦梗死?！?200mg/dl).。其病死率在不同國(guó)家不同醫(yī)院相差甚遠(yuǎn)，約為 1%～ 19%。 1〕起病隱匿，在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病癥和進(jìn)入昏迷前多有前驅(qū)病癥。請(qǐng)多提寶貴意見 第六十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。