【正文】 頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期?！才f版無〕衛(wèi)生部：簽署麻醉同意書。 第四十七頁(yè)，共六十三頁(yè)。 病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn) ? 麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等?！残l(wèi)〕除一些由手術(shù)者兼行的局部麻醉外，凡施行其他麻醉者都必須填寫麻醉記錄單。 第四十八頁(yè)，共六十三頁(yè)。 病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn) ? 手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括一般工程 (患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào) )、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。 第四十九頁(yè)，共六十三頁(yè)。 病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn) ? 手術(shù)平安核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。 第五十頁(yè)，共六十三頁(yè)。 病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn) ? 手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)〔或病案號(hào)〕、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。 第五十一頁(yè)，共六十三頁(yè)。 病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn) ? 術(shù)后首次病程記錄 是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。 第五十二頁(yè)，共六十三頁(yè)。 麻醉術(shù)后訪視記錄 是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。 內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn) 第五十三頁(yè)，共六十三頁(yè)。 出院記錄 是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后 24小時(shí)內(nèi)完成。 病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi)容主要包括姓名、性別、年齡、住址、職別、入院日期、出院日期、住院時(shí)間入院情況入院診斷診療經(jīng)過出院診斷（含病理診斷）出院情況、出院醫(yī)囑 醫(yī)師簽名。第五十四頁(yè)，共六十三頁(yè)。 病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn) ? 死亡記錄 ? 是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 ? 〔舊：家屬是否同意尸體解剖亦應(yīng)作記錄〕 內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、住址、職別、入院日期、死亡時(shí)間、住院時(shí)間入院情況入院診斷診療經(jīng)過 (重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過 )、死亡原因死亡診斷醫(yī)師簽名。第五十五頁(yè)，共六十三頁(yè)。 ? 死亡病例討論記錄 是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。 內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。 上級(jí)醫(yī)師要簽名。 第五十六頁(yè)，共六十三頁(yè)。 病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn) ? 病重〔病?！郴颊咦o(hù)理記錄 ? 是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重〔病危〕患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重〔病?！郴颊咦o(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。 內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第五十七頁(yè)，共六十三頁(yè)。 病歷書寫時(shí)限要求 第五十八頁(yè)，共六十三頁(yè)。 書寫時(shí)限 第五十九頁(yè)，共六十三頁(yè)。 第六十頁(yè)，共六十三頁(yè)。 病歷書寫中存在的問題 存在問題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用時(shí)，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒有過錯(cuò)，反而在法庭上幫助患者或家屬證實(shí)了院方醫(yī)療工作中確實(shí)存在問題。 第六十一頁(yè)，共六十三頁(yè)。 第六十二頁(yè)，共六十三頁(yè)。 內(nèi)容總結(jié) 病歷處方 書寫根本標(biāo)準(zhǔn)。 4. 真實(shí)反映醫(yī)院的效勞質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量。－不能識(shí)別或不能完全識(shí)別自己行為的精神病人。應(yīng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成。接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后 24小時(shí)內(nèi)完成。謝謝 第六十三頁(yè)，共六十三頁(yè)。