【正文】 24小時內(nèi)完成。 入院記錄的要求及內(nèi)容 〔 10大項〕 〔一〕患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。 〔二〕主訴是指促使患者就診的主要病癥〔或體征〕及持續(xù)時間。但隨著醫(yī)療保健事業(yè)的開展，有的患者在健康檢查中檢出了異常，而此時患者確無臨床病癥時，也可將異常結(jié)果作為主訴。主訴多于一項時，應(yīng)按發(fā)生時間先后順序分別列出，但一般不超過 3個。 ? 現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等全過程的詳細情況，應(yīng)當按時間順序?qū)?，其主要?nèi)容包括：起病誘因、發(fā)病情況、 主要病癥特點及其開展開展變化情況、伴隨病癥；發(fā)病后診治經(jīng)過及結(jié)果；睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。 ? 診斷和手術(shù)名稱需加引號〔“ 〞〕以示區(qū)別。 第二十三頁，共六十三頁。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。 ? 嬰幼患兒記錄喂養(yǎng)史。 ?婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況或死亡原因、有無子女等。生育情況按以下順序書寫：足月分娩一早產(chǎn)數(shù)一流產(chǎn)或人工流產(chǎn)數(shù)一存活數(shù)。 第二十五頁，共六十三頁。 ? ?？魄闆r： ? 應(yīng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r ? 輔助檢查：是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。如初步診斷或診斷為多項時，應(yīng)當主次清楚。 ? 簽名：入院記錄書寫者的簽名：主治〔或以上〕醫(yī)師 /住院醫(yī)師 第二十六頁，共六十三頁?！惨腿朐簳r體溫記錄單生命體征相符合〕。頸軟， kernig征、 Brudzinski征陰性。要寫明檢查日期及醫(yī)療機構(gòu)名稱。 ? 初步診斷： ? 1. ? 2. ? 醫(yī)師簽名： 手簽： ? 入院診斷：〔入院 48小時內(nèi)，主治醫(yī)師查房后寫入院診斷，之后發(fā)現(xiàn)的診斷寫補充診斷〕 ? 1. ? 2. ? 醫(yī)師簽名：主治醫(yī)師 /住院醫(yī)師 手簽： ? 時間：〔入院診斷時間，在入院 48小時內(nèi)〕 ? 補充診斷： ? 1. ? 2. ? 醫(yī)師簽名： 手簽： ? 補充時間： ? 修正診斷： ? 1. ? 2. ? 醫(yī)師簽名： 手簽： ? 修正時間： ? 最后診斷： ? 1. ? 2. ? 醫(yī)師簽名： 手簽： ? 時間： 注：如入院記錄系主治醫(yī)師書寫 ， 那么可直接寫入院診斷 ， 而不寫初步診斷 ， 如入院診斷和初步診斷相同 ， 上級醫(yī)師只需在病歷上簽字 ， 那么初步診斷即被視為入院診斷 。 ? 再次或?qū)掖稳朐河涗浭侵富颊咭蛲环N疾病再次或?qū)掖巫∪胪会t(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。 ? 書寫特點： ?主訴：本次入院的主要病癥〔體征〕及持續(xù)時間。 ?其它記錄要求同入院記錄。 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 —— 24小時內(nèi)出院〔死亡〕入院記錄書寫內(nèi)容及要求 ? 對入院缺乏 24小時出院〔或死亡〕的患者，其記錄內(nèi)容及要求如下： ? 書寫內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院〔死亡〕時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過〔搶救經(jīng)過〕、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名，死亡患者加寫死亡原因、死亡診斷。 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 —— 24小時內(nèi)出院〔死亡〕入院記錄書寫內(nèi)容及要求 ? 由經(jīng)治的住院醫(yī)師在患者出院〔死亡〕后 24小時內(nèi)完成； ? 主治醫(yī)師以上〔含主治醫(yī)師〕應(yīng)在患者出院〔死亡〕后 48小時內(nèi)進行審查簽名； ? 24小時內(nèi)出院〔死亡〕患者可免寫首次病情記錄和出院〔死亡〕小結(jié)； ? 可用表格式病歷記錄。 病歷書寫根本標準 ? 病程記錄 ? 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。 第三十二頁，共六十三頁。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 )、診療方案等〔要注明記錄的具體時刻〕。 ? 〔診斷依據(jù)及鑒別診斷〕 : 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)，并寫出鑒別診斷。 第三十三頁，共六十三頁。以“〞主訴于入院。 ? 〔可以不寫〕。 ? 病歷中任何字體不要加粗， ? ：〔入院前的相關(guān)檢查〕。 ? 診斷依據(jù)：〔寫為查體、輔助檢查同上者，均視為診斷依據(jù)不充分，按此扣分，可寫主要有關(guān)的陽性體征及陽性輔助檢查，不必詳細羅列不必要的內(nèi)容〕 ? 1.。 ? 鑒別診斷 :〔診斷明確，無需鑒別視為無鑒別診斷，按無此項扣分〕 ? 1.。 ? 3.。 ? 張 第三十四頁，共六十三頁。由經(jīng)治醫(yī)師書寫。對病重患者，至少 2天記錄一次病程記錄。 ?對病情穩(wěn)定的患者，至少 3天記錄一次病程記錄?！才f：對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5天記錄一次病程記錄〕 ?日常病程記錄：要及時反映病情變化，分析判斷，處