【導(dǎo)讀】增多的器官特異性自身免疫病。臨床表現(xiàn)除甲狀腺腫大和高代謝癥候群外，尚有突眼。以及脛前粘液性水腫或指端粗厚等。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、特發(fā)性粘液性水腫等有較密切聯(lián)系。為背景，在感染、精神創(chuàng)傷等因素作用下，誘發(fā)體內(nèi)的免疫功能紊亂。均可與TSH受體結(jié)合。TSH阻斷(結(jié)合)性抗體TBAb。學(xué)效應(yīng)，T3、T4合成和分泌增加導(dǎo)致GD。及其相互作用導(dǎo)致GD的多種病理生理變化。老年和小兒患者表現(xiàn)常不典型。起病緩慢，少數(shù)在精神創(chuàng)傷或感染等應(yīng)激后急性起病。銳減和低熱，危象時(shí)可有高熱。解等，可致糖耐量減低或使糖尿病加重。衡，體重下降，尿肌酸排出增多。大便糊狀，可有脂肪瀉，病情嚴(yán)重可有肝腫大功。二者同屬自身免疫病，可發(fā)生于同一有自身免疫缺陷的患者。乳素及雌激素增高。風(fēng)樣或連續(xù)性收縮期增強(qiáng)的血管雜音，為診斷本病的重要體征。胸骨后縱隔內(nèi)，需同位素或X線確診。浸潤(rùn)性突眼較少見(jiàn)，多發(fā)生于成年患者，預(yù)后較差。標(biāo)，亦是診斷T3型甲亢的特異指標(biāo)。

　　

【正文】 晝夜節(jié)律消失，皮質(zhì)醇濃度早晨高于正常，晚上不明顯低于 清晨。 綜合征的病因診斷需熟悉掌握各型的臨床特點(diǎn)，配合影像學(xué)檢查，血、尿皮質(zhì)醇增高程度，血 ACTH 水平及動(dòng)態(tài)試驗(yàn)結(jié)果往往可作出正確的病因診斷及處理。 ① 多數(shù)肥胖癥患者，尿皮質(zhì)醇、 17—羥雖然高，大多可被小劑量地塞米松所抑制，血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律保持正常，可助鑒別。 ②Ⅱ 型糖尿病者無(wú) Cushing綜合征的臨床表現(xiàn)，且血漿以皮質(zhì)醇的晝夜節(jié)律維持正常。 ③ 酗酒兼有肝損害者，在戒酒一周后，生化異常即消失。 ④ 抑郁癥患者無(wú) Cushing綜合征的臨床表現(xiàn)。 (四 )治療 應(yīng)根據(jù)不 同的病因作相應(yīng)的治療 中國(guó)最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 31 頁(yè) 共 57 頁(yè) (1)經(jīng)蝶竇切除垂體微腺瘤，為本病的首選療法，可治愈。 (2)一側(cè)腎上腺全切，另一側(cè)腎上腺大部分或全切除術(shù)。術(shù)后垂體放療，術(shù)后輔以放射治療。 (3)垂體大腺瘤，開(kāi)顱手術(shù)放療，術(shù)后鋪以放射治療。 (4)藥物治療。 ，術(shù)后長(zhǎng)期用氫化可的松或可的松作替代治療。 ，合并藥物治療。 ACTH 小結(jié)節(jié)性或大結(jié)節(jié)性雙側(cè)腎上腺增生雙側(cè)腎上腺切除術(shù)，術(shù)后作激素替代治 療。 ACTH 綜合征治療原發(fā)腫瘤視病情作手術(shù)或放療化療。服用腎上腺皮質(zhì)激素合成阻滯藥 4 嗜鉻細(xì)胞瘤 嗜鉻細(xì)胞瘤 (pheochromocytoma)起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)或其他部位的嗜鉻組織，這種瘤持續(xù)或間斷地釋放大量?jī)翰璺影罚鸪掷m(xù)性或陣發(fā)性高血壓和多個(gè)器官功能及代謝紊亂。早期可治愈。男性多于女性， 20~50歲多見(jiàn)。 中國(guó)最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 32 頁(yè) 共 57 頁(yè) (一 )病理 嗜鉻細(xì)胞瘤位于腎上腺者約占 80％ ~90％，大多為單側(cè)性，少數(shù)為雙側(cè)性或一側(cè)腎上腺瘤與另一側(cè)腎上腺外瘤并存。多發(fā)性嗜鉻細(xì)胞瘤較多見(jiàn)于兒童和家族性患 者，多認(rèn)為是常染色體顯性遺傳。 嗜鉻細(xì)胞瘤大多為良性，包膜多較完整。表面光滑，棕紅色。切面呈顆粒狀，瘤中有囊樣變及出血，細(xì)胞為多邊形及菱形。惡性嗜鉻細(xì)胞瘤占 10％，惡性腫瘤的診斷為包膜浸潤(rùn)，血管內(nèi)有癌栓，或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 (二 )臨床表現(xiàn) (1)高血壓為本病最主要癥狀。有陣發(fā)性和持續(xù)性兩型持續(xù)性亦可有陣發(fā)性加劇。 1）陣發(fā)性高血壓型為本病所具有的特征性表現(xiàn)。平時(shí)血壓不高，發(fā)作時(shí)血壓驟升，收縮壓可達(dá) 200~300mmHg，舒張壓亦明顯升高，可達(dá) 130~180mmHg(以釋放去甲腎上腺素為主者更高一些 )，伴劇烈頭痛、面色蒼白、大汗淋漓、心動(dòng)過(guò)速，（以釋放腎上腺素為主者更明顯 )，心前區(qū)及上腹部壓迫感，可有心前區(qū)疼痛，心律失常、焦慮、恐懼感、惡心、嘔吐、視力模糊、復(fù)視。發(fā)作特別嚴(yán)重者左心衰竭或腦血管意外，發(fā)作終止后，可出現(xiàn)面頰部及皮膚潮紅、全身發(fā)熱、流涎、瞳孔縮小等迷走神經(jīng)興奮癥狀，并可有尿量增多。發(fā)作主要是較多的兒茶酚胺間歇入血所致，有多種誘因。 中國(guó)最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 33 頁(yè) 共 57 頁(yè) 發(fā)作時(shí)間和頻率不一。部分患者可發(fā)展為持續(xù)性高血壓伴陣發(fā)性加劇。 2）持續(xù)性高血壓型對(duì)持續(xù)性高血壓患者有以下情況者，要考慮嗜鉻細(xì)胞瘤的 可能性：對(duì)常用降壓藥效果不佳，但對(duì) α 受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑硝普鈉有效；伴交感神經(jīng)過(guò)度興奮 (多汗、心動(dòng)過(guò)速 )，高代謝 (低熱、體重降低 )，頭痛，焦慮，煩躁，體位性低血壓和血壓波動(dòng)大，可驟然降低。 一部分患者 (往往是兒童和少年 )病情發(fā)展迅速，呈急進(jìn)型 (惡性 )高血壓過(guò)程，表現(xiàn)為：舒張壓高于 130mmHg，眼底損害嚴(yán)重，短期內(nèi)可出現(xiàn)神經(jīng)萎縮，以至失明，可發(fā)生氮質(zhì)血癥、心力衰竭、高血壓腦病。急救應(yīng)速用腎上腺素能阻滯劑控制病情，及時(shí)手術(shù)。 (2)低血壓、休克本病可發(fā)生低血壓，甚至休克；或出現(xiàn)高血壓和低血壓相交替 的表現(xiàn)。還可能發(fā)生急性腹痛、心前區(qū)痛、高熱等。 (注意：發(fā)生休克，低血壓的原因有哪些 ?) (3)心臟表現(xiàn)大量?jī)翰璺影房梢饍翰璺影沸孕募〔?，伴心律失常，如期前收縮，陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速，以至心室纖顫。部分患者可發(fā)生心肌退行性變、壞死、炎性改變?；颊呖梢蛐募p害發(fā)生心力衰竭。因持久性血壓過(guò)高發(fā)生心肌肥厚，心臟擴(kuò)大，心力衰竭，非心源性肺水腫。心電圖可出現(xiàn)穿壁性心梗圖型。 (1)基礎(chǔ)代謝增高患者耗氧量增加，基礎(chǔ)代謝率增高，但血清甲狀腺激素及甲狀腺攝 中國(guó)最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 34 頁(yè) 共 57 頁(yè) 131I率皆為正常。代謝亢進(jìn)可引起發(fā)熱、消瘦。 (2)糖代謝紊亂肝糖原分解加速及胰島素分泌受抑制而肝糖異生加強(qiáng)，引起血糖過(guò)高，糖耐量減低，糖尿。 (3)脂代謝紊亂脂肪分解加速、血游離脂肪酸增高。患者消瘦。 (4)電解質(zhì)代謝紊亂少數(shù)患者可以出現(xiàn)高鈣血癥，低鉀血癥。 (1)消化系統(tǒng)便秘，甚至腸擴(kuò)張。腸壞死、出血、穿孔。兒茶酚胺使 oddi 活肌張力增強(qiáng)，故本病患者膽石癥發(fā)生率較高。 (2)腹部腫塊少數(shù)患者在左或右側(cè)中上腹部可觸及腫塊，個(gè)別腫塊可很大，捫及時(shí)應(yīng)注意有可能誘發(fā)高血壓癥候群。嗜鉻細(xì)胞癌亦可轉(zhuǎn)移到肝，引起肝大。 (3)泌尿系統(tǒng)病程久、病情重者可發(fā)生腎功能減退。膀胱內(nèi)嗜鉻細(xì)胞瘤患者排尿時(shí)常引起高血壓發(fā)作。 (4)血液系統(tǒng)在腎上腺素作用下，血細(xì)胞重新分布、周圍血中白細(xì)胞增多，有時(shí)紅細(xì)胞也可增多。 (5)伴發(fā)其他疾病 中國(guó)最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 35 頁(yè) 共 57 頁(yè) (三 )診斷和鑒別診斷 、尿兒茶酚胺及其代謝物測(cè)定血、尿兒茶酚胺及其代謝物在高血壓發(fā)作后明顯升高，且口服可樂(lè)定無(wú)明顯抑制作用。 ，如果一直等不到發(fā)作，可考慮作胰升糖素激發(fā)試驗(yàn)。此時(shí)藥物副作用為輕。 α受體阻滯劑控制高血壓后進(jìn)行。 ① B型超聲顯像作腎上腺及腎上腺外腫瘤定位檢查。 ② CT掃描。 ③ 磁共振成像用于孕婦。 ④ 放射性核素標(biāo)記的間碘芐胍 (MIBG)作閃爍掃描。 ⑤ 放射性核素標(biāo)記的奧曲肽作閃爍掃描。 ⑥ 靜脈導(dǎo)管術(shù)。 本病需與一些伴交感神經(jīng)亢進(jìn)和 (或 )高代謝狀態(tài)的疾病相鑒別，包括： ① 冠心病所致心絞痛； ② 其他原因所致焦慮狀態(tài)； ③ 不穩(wěn)定性原發(fā)性高血壓； ④ 伴陣發(fā)性高血壓的疾病，如腦瘤、急性血卟啉病、鉛中毒等； ⑤ 絕經(jīng)期綜合征； ⑥ 甲狀腺功能亢進(jìn)癥。 (四 )治療 (1)大多數(shù)良性嗜鉻細(xì)胞瘤，手術(shù)切除可根治。 術(shù)前服用酚芐明，哌唑嗪等 α受體阻滯 劑控制血壓。 (2)驟發(fā)高血壓危象的救治靜脈緩慢推注酚妥拉明 1~5mg。血壓降至 160／ 中國(guó)最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 36 頁(yè) 共 57 頁(yè) 100mmHg，停止推注，以 10~15mg溶于葡萄糖生理鹽水 500mL緩慢靜脈滴注，同時(shí)對(duì)癥處理心律失常，心力衰竭。 (3)惡性嗜鉻細(xì)胞瘤對(duì)放化療不敏感，可用腎上腺素能受體阻滯劑作對(duì)癥治療?？捎忙?甲基間酪氨酸阻礙兒茶酚胺生物合成。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 (rheumatoid arthritis)是主要表現(xiàn)為周圍對(duì)稱性的多關(guān)節(jié)慢性炎癥性的疾病，可伴有關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性損害。其病理為關(guān)節(jié)的滑膜炎，當(dāng)累及軟骨和 骨質(zhì)時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形?；颊哐逯谐霈F(xiàn)類風(fēng)濕因子。是一種自身免疫性病。 （一）病因 病因尚不明?？赡芘c下述因素有關(guān)。 、分支桿菌、腸道細(xì)菌、 EB病毒、 HTLV 和其他逆轉(zhuǎn)錄病毒都曾被懷疑為引起本病的病原體，但均未找到確證。 Ⅱ 類 HLA有關(guān)。 （二）發(fā)病機(jī)制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生及延綿不愈是病原體和遺傳基因相互作用的結(jié)果。有以下假設(shè)可說(shuō)明兩者間的相互作用： ① HLA可以作為某些病原體的受體； ②病原體的抗原片段與 HLA分子的氨基酸進(jìn)行結(jié)合； ③ 分 子模擬作用，即與疾病相關(guān)的 HLA分子和病原體具有相似結(jié)構(gòu)的基因片段，如 HLA 某些亞型與 EB病毒 中國(guó)最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 37 頁(yè) 共 57 頁(yè) 殼抗原 (gP110)間則有一段相同的氨基酸，使抗體對(duì)病原體的反應(yīng)轉(zhuǎn)為對(duì)其自身抗原的免疫反應(yīng)。當(dāng)抗原進(jìn)入人體后首先被巨噬細(xì)胞或巨噬樣細(xì)胞所吞噬，經(jīng)消化、濃縮后與其細(xì)胞膜的 HLA 分子結(jié)合成復(fù)合物，若此復(fù)合物被其 T細(xì)胞的受體所識(shí)別，則該輔助淋巴細(xì)胞被活化，引起一系列的免疫反應(yīng)，包括激活 B淋巴細(xì)胞，使其分化為漿細(xì)胞，分泌大量免疫球蛋白，其中有類風(fēng)濕因子 (rheumatoid factor)。類風(fēng)濕因子是免疫球 蛋白 IgGFc端的抗體，它與自身的 IgG相結(jié)合，故又是一個(gè)自身抗體。類風(fēng)濕因子和 IgG形成的免疫復(fù)合物是造成關(guān)節(jié)局部和關(guān)節(jié)外病變的重要因素之一。 （三）病理類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基本病理改變是滑膜炎。在急性期滑膜表現(xiàn)為滲出性和細(xì)胞浸潤(rùn)性，滑膜下層有小血管擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，細(xì)胞間隙的增大，間質(zhì)有水腫和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。當(dāng)病變進(jìn)入慢性時(shí)期，滑膜變得肥厚，形成許多絨毛樣突起，突向關(guān)節(jié)腔內(nèi)或侵入到軟骨和軟骨下的骨質(zhì)。這種絨毛在顯微鏡下呈現(xiàn)其滑膜細(xì)胞層由原來(lái)的 1～ 3層增生到 5～ 10 層或更多，其中大部分為具有免疫活性的 A型 滑膜細(xì)胞，有巨噬細(xì)胞樣功能。滑膜下層有大量淋巴細(xì)胞，呈彌散狀分布或聚集成結(jié)節(jié)狀，如同淋巴濾泡。其中大部分為 CD4(+)T淋巴細(xì)胞，其次為 B淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞。另外尚出現(xiàn)新生血管和大量被激活的纖維母樣細(xì)胞以及隨后形成的纖維組織。 絨毛具有很大的破壞性，它又名血管翳，是造成關(guān)節(jié)破壞、關(guān)節(jié)畸形、功能障礙的病理基礎(chǔ)。 血管炎可發(fā)生在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)外的任何組織。它累及中、小動(dòng)脈和 (或 )靜脈，管壁有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維素沉著，內(nèi)膜有增生導(dǎo)致血管腔的狹窄或堵塞，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)性血管炎的一種表現(xiàn)，常見(jiàn)于關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓部 位的皮下組織，但也見(jiàn)于肺。結(jié)節(jié)中 中國(guó)最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 38 頁(yè) 共 57 頁(yè) 心為纖維素樣壞死組織，周圍有上皮樣細(xì)胞浸潤(rùn)，排列成環(huán)狀，外被以肉芽組織。肉芽組織間含有大量的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞。 （四）臨床表現(xiàn)（重要考點(diǎn)）本病發(fā)病年齡自 20歲至 60歲，以 45歲左右為最常見(jiàn)。女性患者約 2～ 3倍于男性。 大部分患者起病緩，在出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)癥狀前有一段乏力、全身不適、發(fā)熱、納差等癥狀。 (1)晨僵病變的關(guān)節(jié)在靜止不動(dòng)后出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間 (半至數(shù)小時(shí) )的僵硬，如膠粘著樣的感覺(jué)