【正文】 第十五條參加醫(yī)療保險(xiǎn)的單位在省醫(yī)管辦辦理以下手續(xù)： （一）填報(bào)《青海省省級行政事業(yè)單位職工及離退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)花名冊》和《青海省省級職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)用人單位申報(bào)表》，并提供單位工資總額、編制及人員情況； （二）簽訂銀行托收業(yè)務(wù)的協(xié)議書，承諾繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用； （三）領(lǐng)取省醫(yī)管辦核發(fā)的醫(yī)療保險(xiǎn)證件。 第十六條省醫(yī)管辦在收到用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，向繳納單位出具《繳款證明》及收據(jù)，載明該單位參保人數(shù)、繳款金額、繳 款日期等，作為用人單位繳款憑證。 用人單位應(yīng)將《繳款證明》公開張貼接受職工監(jiān)督。 第十七條停薪留職人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，應(yīng)由個人或聘用單位負(fù)擔(dān)，由保留其工資關(guān)系的單位代收代繳。 第十八條職工因工作調(diào)動、死亡以及同用人單位終止勞動關(guān)系（勞動合同解除、終止、辭職、辭退、除名、開除、勞教、勞改、自動離職、入伍參軍等），應(yīng)由原單位繳清其應(yīng)該繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，并及時收回《職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)手冊》和《職工醫(yī)療保險(xiǎn)證歷》交省醫(yī)管辦辦理轉(zhuǎn)移、保管、注銷等手續(xù)。如不及時收回，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，全部由原單位負(fù)責(zé)承擔(dān)。 第四章個人醫(yī) 療帳戶和社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金的建立與管理 第十九條省醫(yī)管辦為享受醫(yī)療保險(xiǎn)的各類人員建立個人醫(yī)療帳戶。 第二十條用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分，以職工以本人上工資收入（退休人員以退休費(fèi)）為基數(shù)， 35 歲以下按 2％、 45 歲以下按 3％、 45 歲（含 45 歲）以上按 5％，退休人員按 6％的比例記入個人醫(yī)療帳戶。個人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部記入個人醫(yī)療帳戶。用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)記入個人醫(yī)療帳戶后的余額劃入社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金。 第二十一條個人醫(yī)療帳戶基金和利息為個人所有，結(jié)余基金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，職工工作調(diào)動，個人醫(yī)療帳戶 隨人轉(zhuǎn)移。 （一）職工調(diào)離本省，憑調(diào)動證明到省醫(yī)管辦辦理注銷、轉(zhuǎn)移手續(xù)，其結(jié)余的個人醫(yī)療帳戶資金可結(jié)算到調(diào)離月份，隨同轉(zhuǎn)移或一次性付現(xiàn)。 （二）職工在省內(nèi)調(diào)動，由接收單位到省醫(yī)管辦辦理個人醫(yī)療帳戶轉(zhuǎn)移手續(xù)。 （三）職工與用人單位解除勞動關(guān)系，由單位到醫(yī)管局辦理審核手續(xù)，并交回《職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)手冊》，由省醫(yī)管辦保管。職工重新就業(yè)時，由單位及時續(xù)辦醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)。 （四）職工死亡后，其個人醫(yī)療帳戶結(jié)余金額按《繼承法》規(guī)定實(shí)施繼承，用完為止。 第二十二條離休人員、二等乙級以上傷殘軍人，其就醫(yī)符合規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)， 由專項(xiàng)安排的醫(yī)療基金支付，專項(xiàng)醫(yī)療基金若有超支，由原資金渠道解決。對離休人員、二等乙級以上傷殘軍人按每人每年 1000元建立個人專用醫(yī)療帳戶，就醫(yī)時先由個人專用醫(yī)療帳戶支付，節(jié)約歸已。 第二十三條省醫(yī)管辦為醫(yī)療保險(xiǎn)對象建立個人醫(yī)療帳戶，核發(fā)《職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)手冊》，手冊由職工本人保管，用于在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)和定點(diǎn)藥店購藥時記帳支出。各用人單位必須建立職工個人醫(yī)療帳戶臺帳，均用于記載個人醫(yī)療帳戶收支情況。 第二十四條由單位繳納按比例記入個人醫(yī)療帳戶的資金按季度分次記入個人帳戶。 用人單位未按時足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的， 個人醫(yī)療帳戶不予記載資金。 第二十五條省醫(yī)管辦建立 “ 社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金 ” 專戶，統(tǒng)一管理和集中調(diào)劑使用社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金。 第二十六條 “ 職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金 ” 實(shí)行專戶儲存，?？顚Ｓ?，銀行按同期城鄉(xiāng)居民儲蓄存款利率計(jì)息，所得利息轉(zhuǎn)入社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金。 第二十七條個人醫(yī)療帳戶的年末余額，按本活期儲蓄存款利息計(jì)入個人醫(yī)療帳戶。 第五章醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 第二十八條職工就醫(yī)所需醫(yī)療費(fèi)用，首先從個人醫(yī)療帳戶支付，個人醫(yī)療帳戶不足支付時，由職工個人自付，個人自付超過本人工資收入 5％以上部分，由社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，但個人仍要負(fù)擔(dān)一定比例，并采取分段累加計(jì)算，其自付比例為： 自付超過本人年工資總額 5％以上至 5000 元的部分，個人負(fù)擔(dān) 20％； 5000 元以上至 10000 元的部分個人負(fù)擔(dān) 10％； 10000 元以上至 30000 元的部分個人負(fù)擔(dān) 5％；退休人員自負(fù)的比例為在職職工的一半。超過30000 元的部分，由省醫(yī)管辦、用人單位、定點(diǎn)醫(yī)療單位、個人分別負(fù)擔(dān) 40％、 30％、 15％、 15％。 第二十九條對大型醫(yī)療設(shè)備診斷檢查，治療、特殊用藥等按不同情況規(guī)定報(bào)銷負(fù)擔(dān)比例： （一）參保人員因病情需要，需做 CT、 ECT、核磁共振、彩色多普勒等大型儀器、設(shè)備檢查，其費(fèi)用由本人另行負(fù)擔(dān) 20％，直線加速器、體外碎石、腎透析等治療，其費(fèi)用由本人另行負(fù)擔(dān) 10％；然后再按規(guī)定的比例報(bào)銷。 （二）參保人員因病情需要做器官移植的，費(fèi)用先由用人單位負(fù)擔(dān) 35％，個人負(fù)擔(dān) 15％；需安裝人工器官、心臟起搏器的，國產(chǎn)器官費(fèi)用先由用人單位負(fù)擔(dān) 20％，個人負(fù)擔(dān) 10％，進(jìn)口器官費(fèi)用先由用人單位負(fù)擔(dān) 30％，個人負(fù)擔(dān) 40％。然后再按規(guī)定的比例報(bào)銷。 （三）職工就診用藥應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行青海省衛(wèi)生廳、青海省財(cái)政廳青計(jì)衛(wèi)（ 1995） 321 號《青海省職工醫(yī)療保險(xiǎn)用藥報(bào)銷范圍》的規(guī)定，在搶救危重、因工負(fù)傷病人時，需使用用藥范圍之外的藥品，可先用藥，次日由醫(yī)院出具證明上報(bào)省醫(yī)管辦批準(zhǔn)后報(bào)銷。 （四）需轉(zhuǎn)外省治療的醫(yī)療費(fèi)用個人先自付 15％，然后再按規(guī)定比例報(bào)銷。 （五）不符合規(guī)定住干部病房的住院床位費(fèi)用超出規(guī)定部分全部自理。 第三十條患有國家確認(rèn)的甲類傳染病、實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)由原開支渠道報(bào)銷，后遺癥由責(zé)任方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。 第三十一條 《職工醫(yī)療保險(xiǎn)手冊》和《職工醫(yī)療保險(xiǎn)證歷》由職工個人妥善保管，如有遺失，損壞等，應(yīng)及時到省醫(yī)管辦辦理掛失，補(bǔ)辦手續(xù)。上述證件遺失期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用全部由職工個人負(fù)擔(dān)。 第六章醫(yī)療管理 第三十二條實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療和定點(diǎn)購藥制度。定點(diǎn)醫(yī)療單位和定點(diǎn)藥店由省職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理局會同衛(wèi)生和醫(yī)藥主管部門審定。 第三十三條參保職工可根據(jù)省醫(yī)管辦的規(guī)定，在定點(diǎn)醫(yī)療單位中選擇就醫(yī)，待改革取得一定經(jīng)驗(yàn)后，可持定點(diǎn)醫(yī)療單位的復(fù)式處方到定點(diǎn)藥店購藥。 第三十四條職工就診必須憑省醫(yī)管辦頒發(fā)的《職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)手冊》和《職工醫(yī)療保險(xiǎn)證歷》在定點(diǎn)醫(yī)療單位專設(shè)的掛號窗口掛號，實(shí)行診查、審核、劃價(jià)、記帳收費(fèi)、取藥、住院一條龍管理。異地工作和安置居住的人員，應(yīng)在居住地就近確定一所全民所有制醫(yī)院，由用人單位報(bào)省醫(yī)管辦批準(zhǔn)。異地集中安置和工作機(jī)構(gòu)設(shè)有醫(yī)務(wù)室的，應(yīng)在其醫(yī)務(wù)室就醫(yī)，需轉(zhuǎn)院的，經(jīng)醫(yī)務(wù)室出具證明后核報(bào)。 第三十五條職工需住院，憑定點(diǎn)醫(yī)療單位入院通知單、單位證明到省醫(yī)管辦領(lǐng)取住院醫(yī)療費(fèi)用記帳結(jié)算表，在定點(diǎn)醫(yī)院住院部辦理入院手續(xù)。 第三十六條需轉(zhuǎn)外地治療的，應(yīng)經(jīng)省醫(yī) 管辦批準(zhǔn)。 第三十七條病人因急診不能赴定點(diǎn)醫(yī)院就診，可在就近醫(yī)院臨時急診，憑急診證明、處方報(bào)銷一次性急診費(fèi)用。 第三十八條醫(yī)療單位要加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的精神文明建設(shè)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。嚴(yán)格執(zhí)行特殊檢查和特殊治療以及藥品管理和開支范圍等制度。未列入醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍內(nèi)的藥品均按自費(fèi)處理，配方時應(yīng)注明 “ 自費(fèi)方 ” 。醫(yī)務(wù)人員把好處方關(guān)，嚴(yán)禁開大處方，財(cái)務(wù)人員把好記帳收費(fèi)關(guān)，藥劑人員把好劃價(jià)發(fā)藥關(guān)，醫(yī)保人員把好轉(zhuǎn)院關(guān)。 （一）各定點(diǎn)醫(yī)療單位嚴(yán)格掌握各項(xiàng)化驗(yàn)和檢查的指征?？勺隹刹蛔龅?，都不應(yīng)做。凡近期內(nèi)做過的檢查如非必要， 不應(yīng)重復(fù)進(jìn)行，能用一般檢查達(dá)到目的的，就不再做特殊檢查，一種檢查方法能確診的，不得用兩種。 （二）住院病人除三個常規(guī)化驗(yàn)和檢查，均應(yīng)針對性進(jìn)行，不應(yīng)列入常規(guī)檢查之列。 （三）醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)要明碼標(biāo)價(jià)，向社會公布，接受物價(jià)部門和群眾的監(jiān)督。 第三十九條定點(diǎn)醫(yī)療單位必須將所開藥品及所做的各項(xiàng)檢查治療，一律用中文記在病人門診病歷及住院醫(yī)囑上。 第四十條省醫(yī)管辦有權(quán)對定點(diǎn)醫(yī)療單位在診斷、檢查、治療等過程中執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定情況進(jìn)行檢查，審驗(yàn)醫(yī)療處方、治療報(bào)告單、病歷病案、費(fèi)用收據(jù)等有關(guān)資料。 第七章醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的結(jié)算和支 付 第四十一條定點(diǎn)醫(yī)療單位與職工個人的結(jié)算： （一）職工在定點(diǎn)醫(yī)療單位門診就診的的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療單位結(jié)算處在《職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)手冊》上 “ 個人醫(yī)療帳戶 ” 欄目記載支出，核減總額。由定點(diǎn)醫(yī)療單位收回《復(fù)式處方結(jié)算聯(lián)》（第二聯(lián)），做為記帳憑證。個人醫(yī)療帳戶金額不足支付時，由職工現(xiàn)金交費(fèi)，將《復(fù)式處方結(jié)算聯(lián)》和現(xiàn)金收據(jù)交付給本人。 （二）職工在定點(diǎn)醫(yī)療單位住院就診費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療單位在職工 “ 個人醫(yī)療帳戶 ” 上記載核減， “ 個人醫(yī)療帳戶 ” 金額不足支付時：在職和退休人員應(yīng)先全額自付本人工資收入 5％的現(xiàn)金，超出 5％以上部分，由定點(diǎn)醫(yī)療單位按規(guī)定比例收費(fèi)。定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)將病人住院費(fèi)用總額全部在《職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)手冊》上逐項(xiàng)記載，并收回病人《住院醫(yī)療費(fèi)用記帳結(jié)算表》做為記帳憑證。 （三）離休人員在定點(diǎn)醫(yī)療單位就醫(yī)，應(yīng)全額現(xiàn)金支付，由單位統(tǒng)一到醫(yī)管辦報(bào)銷。 （四）特殊檢查和治療以及在省內(nèi)外轉(zhuǎn)診的費(fèi)用，原則上先全部由就診人員自付現(xiàn)金。以后到省醫(yī)管辦審核報(bào)銷。 第四十二條定點(diǎn)醫(yī)療單位與省醫(yī)管辦的結(jié)算：每月十日前，定點(diǎn)醫(yī)院將上月職工 “ 個人醫(yī)療帳戶 ” 支出和住院醫(yī)療費(fèi)用匯總填表（一式兩份），連同《復(fù)式處方結(jié)算聯(lián)》、《住院醫(yī)療費(fèi)用記帳結(jié)算表》、《住院病人醫(yī)療費(fèi)用復(fù)式分戶表》，報(bào)送省醫(yī)管辦，審核撥款。撥款按審核后的總額 90％撥給定點(diǎn)醫(yī)療單位，其余10％做為管理保證金在年末根據(jù)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度情況決定撥付。第四十三條省醫(yī)管辦與用人單位的結(jié)算：用人單位在每月十五日前，到省醫(yī)管辦取回本單位的就診人員《復(fù)式處方結(jié)算聯(lián)》、《住院醫(yī)療費(fèi)用記帳結(jié)算表》，記入本單位的職工 “ 個人醫(yī)療帳戶 ” 臺 帳上。每季度末，將職工門診醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金負(fù)擔(dān)部分的現(xiàn)金收據(jù)、復(fù)式處方等交省醫(yī)管辦辦理審核撥付手續(xù)。年末，根據(jù)臺帳與職工 “ 個人醫(yī)療帳戶 ” 上的年末余額核對，簽上余額數(shù)字后報(bào)省醫(yī)管辦審核。 第四十四條醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的核算以歷法為準(zhǔn)。 第八章獎懲辦法 第四十五條定點(diǎn)醫(yī)療單位及工作人員有下列行為之一者，省醫(yī)管辦向定點(diǎn)醫(yī)療單位追回不合理費(fèi)用，視情節(jié)輕重，對其通報(bào)批評，加處同等金額罰款，限期整改；拒不整改或整改無效的，省職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理局可取消其定點(diǎn)資格。 （一）診治、記帳不驗(yàn)證或弄虛作假，將未參保人的醫(yī)療保 險(xiǎn)費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的； （二）將不應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的檢查、治療費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的； （三）不按規(guī)定限量開藥（急性病 3－ 5 日量，慢性病 7－ 10 日量，長期服藥的如結(jié)核病、糖尿病 10－ 20 日量），或同次門診開兩張或兩張以上相類似藥物處方，開過時或超前日期處方，分解處方增加門診人次和開給非治療性藥品的； （四）擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，任意增加收費(fèi)項(xiàng)目和不執(zhí)行藥品批零差價(jià)規(guī)定計(jì)價(jià)的； （五）采用病人掛名住院或?qū)⒉∪俗∵M(jìn)超標(biāo)準(zhǔn)病房，并將費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)的； （六）以醫(yī)謀私損害職工權(quán)益 ，增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金開支以及其它違反職工醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的； （七）擅自超出《青海省職工醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍》開藥的； （八）對病員不視病情需要，隨意擴(kuò)大檢查項(xiàng)目的。 第四十六條定點(diǎn)藥品銷售單位及其工作人員有下列行為之一者，省醫(yī)管辦向定點(diǎn)藥品銷售單位追回不合理費(fèi)用，加處同等金額的罰款，視情節(jié)輕重，對其通報(bào)批評，限期整改；拒不整改或整改無效的，省職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理局可取消其定點(diǎn)資格。 （一）不嚴(yán)格按處方配藥，超過處方劑量的； （二）將自費(fèi)藥品與可報(bào)銷藥品混淆計(jì)價(jià)的； （三）誘需求盈將治療藥品換成生活用品、其它藥品、自 費(fèi)藥品的； （四）不執(zhí)行藥品規(guī)定零售價(jià)格及批零差價(jià)的。 第四十七條用人單位有下例行為之一者，省醫(yī)管辦除追回不合理費(fèi)用外，視其情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評，或停止其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 （一）將不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)的人員列入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的； （二）少報(bào)職工工資總額、離退休費(fèi)用總額而少繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的； （三）虛報(bào)、重報(bào)醫(yī)療費(fèi)的。 第四十八條參保職工有下例行為之一者，省醫(yī)管辦除向直接責(zé)任人追回發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外，加處同等金額的罰款，情節(jié)嚴(yán)重的，收回《職工醫(yī)療保險(xiǎn)手冊》和《職工醫(yī)療保險(xiǎn)證歷》，停止其享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 （一）將本人《職 工醫(yī)療保險(xiǎn)證》轉(zhuǎn)借他人就診的或用他人的《職工醫(yī)療保險(xiǎn)證》冒名就診的； （二）私自涂改處方、費(fèi)用單據(jù)、虛報(bào)冒領(lǐng)的。 第四十九條省職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理局和省醫(yī)管辦的工作人員有下列行為之一者，視情節(jié)輕重，分別給予通報(bào)批評，追回非法所得、行政處分直至追究法律責(zé)任。 （一）在征繳醫(yī)療保險(xiǎn)基金及審核醫(yī)療費(fèi)用時徇私舞蔽、損公肥私的； （二）工作失職或違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的； （三）利用職權(quán)和工作之便索賄受賄、謀取私利的； （四）違反規(guī)定的其它行為。 第五十條對工作中取得顯著成績的定點(diǎn)醫(yī)療單位和藥品銷售單位、用人單位，由省職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理局不定期給予表彰獎勵。第九章附則 第五十一條本細(xì)則由省人民政府頒布實(shí)施。 第五十二條本細(xì)則由省職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理負(fù)責(zé)解釋。 第五十三條本實(shí)施細(xì)則與《青海省職工醫(yī)療保障制度改革試行 辦法》同時實(shí)施。