不良事件總結(jié)[精選5篇]-資料下載頁
2024-09-19 22:31本頁面
【正文】 殺， 制止后，患者趁醫(yī)務(wù)人員離開病房后又跳窗戶自殺。 給藥對象識別錯誤（輸或換錯液）。 給藥劑量或方式錯誤（化療藥十倍劑量）、鎮(zhèn)靜藥服藥到口。 使用過期藥物。 管路識別錯誤導(dǎo)致液體輸入錯誤。 設(shè)備問題常常發(fā)生在急癥搶救時。包括急救時不會操作醫(yī)療設(shè)備、錯誤操作、設(shè)備找不到或者維護不良等。 遺漏醫(yī)囑或執(zhí)行醫(yī)囑不及時（給藥時間拖后或提前超過2 小時者）。 1侵襲性操作時違反規(guī)定程序和步驟。 第 16 頁 共 19 頁 1損失或丟失重要標(biāo) 本。 1護患交流障礙，知情告知不足（檢查前后告知）。 1護理記錄缺陷（缺項、漏項、與醫(yī)療記錄不一致）。 1泄漏患者隱私。 1搶救患者時，口頭醫(yī)囑藥品劑量錯誤。 1醫(yī)囑臨時續(xù)液，未掛治療單，輸液畢拔針返回，發(fā)現(xiàn)還有后續(xù)治療。 1外帶藥品，需要加入四支，結(jié)果掰開了八支藥。 1配液后無簽名、日期、時間。 治療單 3 組液體，簽字只有 2 組液體后拔針。 2頭孢類藥品未簽皮試。 2輸 液治療單無滴數(shù)。 2交接班清點物品，只簽字，不清點。如。插線板（有登記，無實物）。 2治療單開 vitb6 入壺，輸液袋上 vitb6 入液。 2患者自行調(diào)節(jié)輸液速度。 2患者站立輸液。 2女病人導(dǎo)尿誤入陰道。 2膀胱沖洗夾閉引流袋，沖洗完畢離開時未打開。 2字跡不清，造成治療單位置放錯。 醫(yī)囑開 pg80 萬單位皮試，按 160 萬配制（無 80 萬單位 第 17 頁 共 19 頁 的 pg）。 3配液時將配液時間寫錯，與實際時間 不符。 3治療單涂改含糊不清，劑量有誤。 3靜脈液體外滲外漏。 3住院患者病歷記錄對頭孢類過敏，出院帶藥頭孢類口服。 第五篇： 3 月不良事件總結(jié) 2024 年 3 月護理安全（不良）事件總結(jié) 2024 年 3 月份共上報不良事件 13 例，屬于護理不良事件 11例，不屬于護理不良事件 2 例。 一、具體情況如下： （一）按類別分： 基礎(chǔ)護理事件。跌倒 2 例，導(dǎo)管脫落 2 例，墜床 1 例，用藥錯誤 1 例、壓瘡 1 例。 其他事件。信息傳輸不 暢 2 例、其他非上列之異常事件1 例。 意外事件：自殺 1 例 （二）按等級分： Ⅰ 級事件： 1 例； Ⅱ 級事件： 2 例； Ⅲ 級事件： 7 例； Ⅳ 級事件： 1 例； （三）按年齡分：＜ 14 歲： 1 人 1450 歲： 2 人＞ 50 歲： 8人 第 18 頁 共 19 頁 二、從以上分類可以得出： 按類別分發(fā)生頻率較多的事件為。跌倒事件和導(dǎo)管脫落事件。 按等級分發(fā)生頻率較多的事件為： Ⅲ 級事件： 7 例 . 按年齡分發(fā)生頻率較多的事件為：＞ 50 歲人群： 8 人 三、原因分析： （一）制度、流程方面： 核心制度重視不足、落實不到位。 未能嚴(yán)格遵循各項護理工作流程，尤其關(guān)鍵環(huán)節(jié)的落實關(guān)注度不夠。 （二）監(jiān)管方面： 護士長督導(dǎo)、監(jiān)管不到位，護理人員對重點患者安全及體驗關(guān)注度不夠。 科室重倡導(dǎo)輕落實。 （三）認(rèn)知方面： 護理人員專業(yè)知識缺乏，不熟悉相關(guān)疾病、技術(shù)、治療的目的、方法及護理要點。 科室不重視環(huán)境管理，護理人員宣教不到位。 （四）措施落實不到位： 科室缺乏細(xì)節(jié)方面的管理、落實。導(dǎo)致事件屢次發(fā)生。 護理人員巡視不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)安全隱患。 第 19 頁 共 19 頁 （五）溝通不到位： 缺乏護士與醫(yī)療、醫(yī)技溝通，導(dǎo)致之間配合不到位、某些特殊信息不能傳遞，在患者方面醫(yī)療缺位。 四：整改措施： 護士長加強對護理人員的檢查督導(dǎo)，提高護理人員對重點患者安全的重視。并制定切 12
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