【正文】 （二）對于主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的個人，根據(jù)報告的先后順序、事件是否能促進(jìn)質(zhì)量獲得重大改進(jìn)，給予相應(yīng)的 第 21 頁 共 25 頁 獎勵。 （三）當(dāng)事人或科室在醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生后未及時上報導(dǎo)致事件進(jìn)一步發(fā)展的 。醫(yī)務(wù)處從其它途徑獲知的，雖未對患者造成人身損害，但給患者造成一定痛苦、延長了治療時間或增加了不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的予當(dāng)事人或科室相應(yīng)的處理。 （四）已構(gòu)成醫(yī)療事故和差錯的醫(yī)療安全（不良）事件，按《醫(yī)療事故和差錯處罰規(guī)定》執(zhí)行。 （五）對于已經(jīng)進(jìn)行醫(yī)療安全（不 良）事件報告的醫(yī)療缺陷，醫(yī)務(wù)處將根據(jù)情況酌情減免處罰。 第四篇：關(guān)于輸血不良事件的整改報告大全 xxxx 科關(guān)于輸血不良事件的整改報告 我科一名患者診斷為 “ 乙肝肝硬化，消化道出血 ” 于 20xx年 x 月 x 日收入我院我科，入院后于 21： 20輸注懸浮紅細(xì)胞 2u，冰凍血漿 400ml，輸血過程順利，無不良反應(yīng)，輸血后 x 月 x 日00： 09 患者面頰部、雙耳出現(xiàn)少量皮疹、皮膚瘙癢等情況，給予地塞米松 5mg 靜推，皮疹于 03： 00 逐漸消退，未再有皮膚瘙癢情況。不良事件發(fā)生后，我科高度重視，于 20xx 年 x 月 x 日10： 00 立即召開科室質(zhì)量安全與控制小組會議分析原因，采取整改措施，匯報如下： 我科立即召開科室質(zhì)量安全與控制小組會議，當(dāng)事人一同參加，了解病情，分析問題原因： 第 22 頁 共 25 頁 （ 1）此次不良事件等級定為未造成后果事件，不良事件發(fā)生后，通過值班醫(yī)師的治療，不良事件的程度得到了控制，未造成其他損傷，在接下來的時間里應(yīng)注意患者病情變化，及時處理。 （ 2）輸血反應(yīng)是指在輸血過程中或結(jié)束后，因輸入血液或其制品或所用輸注用具而產(chǎn)生的不良反應(yīng)。輸血反應(yīng)中最常見的為過敏反應(yīng)。過敏反應(yīng)的癥狀主要包括：蕁麻疹、血管 神經(jīng)性水腫、關(guān)節(jié)痛、胸悶、氣短、呼吸困難、低血壓休克等，獲得其中的 1 項以上者確診為過敏反應(yīng)。該患者此次出現(xiàn)不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為蕁麻疹。根據(jù)病史體征及治療結(jié)果判斷此次不良反應(yīng)為輸血反應(yīng)中的過敏反應(yīng)。 （ 3）過敏反應(yīng)的原因考慮有。（ 1）該患者是否為過敏體質(zhì)，例如平時對某些物質(zhì)如花粉、塵埃、蝦蟹、雞蛋等過敏的受血者，特別是輸血時血漿中含有變性血漿蛋白，可引起過敏反應(yīng)。（ 2）獻(xiàn)血者對某些物質(zhì)過敏，并已產(chǎn)生抗體，隨血液輸注給受血者，當(dāng)受血者接觸到相關(guān)過敏原時，即可發(fā)生輸血反應(yīng)；或獻(xiàn)血者血液含有高效價的 hla 抗 體，如將其血液輸注給受血者，也可使受血者發(fā)生嚴(yán)重的過敏反應(yīng)。（ 3）多次輸血使 iga 缺乏的受血者對獻(xiàn)血者血漿的 iga 產(chǎn)生類特異性抗一 iga，當(dāng)再次輸血時可引起嚴(yán)重的過敏。 （ 4）過敏后治療，對有過敏史者在輸注血液制品前半小時可口服抗組胺藥或皮質(zhì)激素 第 23 頁 共 25 頁 在科室內(nèi)對該不良事件整個過程進(jìn)行了全科匯報，及時在科內(nèi)進(jìn)行輸血不良反應(yīng)知識的再培訓(xùn)，并督促科室醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格三查七對。加強輸血制度的再認(rèn)識，使科室所有醫(yī)務(wù)人員深刻認(rèn)識到輸血病歷書寫質(zhì)量的重要性，針對工作中容易出現(xiàn)疏漏的環(huán)節(jié)進(jìn)行專門的培訓(xùn)，在 全科內(nèi)針對輸血情況進(jìn)行全面的檢查，強化工作紀(jì)律，持續(xù)增強醫(yī)護(hù)人員輸血意識。 以上是我科關(guān)于輸血不良事件的整改報告，請醫(yī)療安全科監(jiān)督指正。 xxxxx 科 20xx 年 x 月 x 日 第五篇：護(hù)理安全不良事件報告的獎懲制度 XX 市第三醫(yī)院護(hù)理部護(hù)理安全不良事件報告的獎懲制度 一、不良事件的定義 護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計劃內(nèi)的跌倒、墜床、壓瘡、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。 二、不良事件報 告的意義 通過報告不良事件，及時發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素，可有效避免護(hù)理差錯與糾紛的發(fā)生，保障病人安全。不良事件的全面報告，有利于發(fā)現(xiàn)醫(yī)院安全系統(tǒng)存在的不足，提高醫(yī)院系統(tǒng)安全水平，促進(jìn)醫(yī)院及時發(fā)現(xiàn)事故隱患，不斷提高對錯誤的識別能力。不良 第 24 頁 共 25 頁 事件報告后的信息共享，可以使相關(guān)人員從他人的過失中吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，以免重蹈覆轍。 三、護(hù)理不良事件的范圍 患者在住院期間發(fā)生壓瘡、跌倒、墜床、導(dǎo)管滑脫、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)的護(hù)理意外 。 因護(hù)理操作失誤 導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、住院時間延長或住院費用增加等 。 嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或輸血不良反應(yīng) 。 嚴(yán)重院內(nèi)感染。 四、不良事件報告的原則 非懲罰性、主動報告的原則。 護(hù)理部鼓勵護(hù)理人員主動、自愿報告不良事件，包括報告本人的或本科室的，也可以報告他人的或其他科室的，可以實名報告也可以匿名報告。對主動 報告的科室和個人的有關(guān)信息，護(hù)理部將嚴(yán)格保密。 五、上報內(nèi)容 包括患者一般資料、不良事件發(fā)生的時間地點、不良事件項目分類、發(fā)生的主要 原因、采取的措施、患者損害的嚴(yán)重程度及后果和改進(jìn)措施等。上報形式以個人或科室為上報單位。 六、報告形式 第 25 頁 共 25 頁 口頭報告。發(fā)生嚴(yán)重護(hù)理不良事件時，護(hù)理人員立即向護(hù)士長、科主任、總值班、護(hù)理部口頭報告事件情況。 書面報告：事件發(fā)生 24 小時內(nèi)護(hù)理人員書面填寫《護(hù)理不良事件報告單》 網(wǎng)絡(luò)報告。事件發(fā)生 24 小時內(nèi)護(hù)理人員登陸內(nèi)網(wǎng)，填寫《護(hù)理不良事件報告單》電子表格，以電子郵件形式報告。 七、獎懲機制 鼓勵志愿報告，對主動、及時上報不良事件的人員或科室給予表揚，并按照報告人的意愿對報告人給予保密。 對主動上報未造成后果的不良事件的非責(zé)任護(hù)士獎勵 10元 100 元。 對不良事件首先提出建設(shè)性意見的科室或個人獎勵 50 元200 元。 不良事件發(fā)生后，不及時報告，雖然未形成醫(yī)療糾紛，但被職能部門檢查發(fā)現(xiàn)的，給予處罰 100 元 500 元； 對未上報事件病區(qū)護(hù)士長酌情給予處罰 200 元 500 元。 XX 市第三醫(yī)院護(hù)理部 二零一五年十一月六日