【導(dǎo)讀】2006年5月12日，深圳市政府正式頒布《深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，型，繼而為深圳市開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診奠定了基礎(chǔ)。本研究選取了作為深圳市寶安區(qū)雙。向轉(zhuǎn)診試點(diǎn)運(yùn)行單位之一的觀瀾人民醫(yī)院，評(píng)估其雙向轉(zhuǎn)診制度實(shí)施的效果。制定相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策、推廣社區(qū)首診制度提出合理的建議。服務(wù)的患者及陪同家屬進(jìn)行基線調(diào)查。針對(duì)基線調(diào)查結(jié)果配合觀瀾醫(yī)院制定雙向。轉(zhuǎn)診干預(yù)措施；干預(yù)措施實(shí)施3個(gè)月后對(duì)觀瀾醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診運(yùn)作實(shí)施績(jī)效評(píng)估，比例逐月增加，2009年2月社康中心上轉(zhuǎn)病人比例較2008年7月增加了%，醫(yī)院向社區(qū)健康中心下轉(zhuǎn)病人人數(shù)的比例增加了%。2上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)原因構(gòu)成。與轉(zhuǎn)診指南要求相符合。時(shí)間均有積極作用4.衛(wèi)生服務(wù)對(duì)象對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度的滿(mǎn)意度上升了%。6醫(yī)務(wù)人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診概念的。認(rèn)知度上升了%。雙向轉(zhuǎn)診信息平臺(tái)等對(duì)全國(guó)開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診提供可借鑒經(jīng)驗(yàn)。

　　

【正文】 雙向轉(zhuǎn)診制度的有效性和可行性研究——以深圳觀瀾街道為例服務(wù)中心和醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員都對(duì)轉(zhuǎn)診指南都不夠滿(mǎn)意，認(rèn)為指南過(guò)于籠統(tǒng)，實(shí)際操作較難。因此，觀瀾醫(yī)院制定了以“癥狀和其他健康問(wèn)題上轉(zhuǎn)、疾病和其他健康問(wèn)題下轉(zhuǎn)”為依據(jù)的雙向轉(zhuǎn)診操作指南。以癥狀為依據(jù)的上轉(zhuǎn)指南舉例：如對(duì)于發(fā)熱，有下列情況之一者則應(yīng)積極上轉(zhuǎn)：（1）體溫 39 經(jīng)兩次降溫?zé)o效的；（2）發(fā)熱伴有中毒癥狀：寒戰(zhàn)、肢端涼等；（3）心率與體溫不符（過(guò)快或過(guò)慢）；（4）熱程超過(guò)三天以上；（5）伴有皮疹。以其他健康問(wèn)題為依據(jù)的上轉(zhuǎn)指南舉例：如發(fā)現(xiàn)有不良生育史、有遺傳病家族史年齡35 或18 歲的孕婦，則應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至醫(yī)院進(jìn)行孕期保健[24]。以疾病為依據(jù)的下轉(zhuǎn)指南舉例：病人在醫(yī)院治療病情穩(wěn)定后，把病人轉(zhuǎn)到其所在的社區(qū)的社康中心，由社康中心負(fù)責(zé)跟蹤處理。以其他健康問(wèn)題為依據(jù)的下轉(zhuǎn)指南舉例：醫(yī)院醫(yī)生發(fā)現(xiàn)兒童服務(wù)對(duì)象未接種疫苗或樓接種疫苗時(shí)，應(yīng)積極督促監(jiān)護(hù)人帶小孩去社區(qū)所在社康中心進(jìn)行疫苗接種，并通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診信息平臺(tái)將有關(guān)信息下傳到該社康中心，方便全科醫(yī)師主動(dòng)聯(lián)系和管理[24]。3 優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程：觀瀾醫(yī)院在雙向轉(zhuǎn)診流程設(shè)計(jì)中，改革了“醫(yī)院—社康”兩點(diǎn)一線的傳統(tǒng)做法，設(shè)計(jì)了以轉(zhuǎn)診服務(wù)臺(tái)為紐帶，“社康中心—雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)臺(tái)—醫(yī)院”三點(diǎn)一線的轉(zhuǎn)診流程，同時(shí)開(kāi)辟了“綠色通道”，組建了專(zhuān)職導(dǎo)醫(yī)隊(duì)伍[25]。具體流程見(jiàn)圖：21廣州醫(yī)學(xué)院碩士論文雙向轉(zhuǎn)診制度的有效性和可行性研究——以深圳觀瀾街道為例社康中心病情需要上轉(zhuǎn)的患者社康中心通知患者到中心門(mén)診服務(wù)時(shí)間急診服務(wù)時(shí)間雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)臺(tái)相關(guān)門(mén)診住院急診科雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)臺(tái)需要下轉(zhuǎn)的患者治愈終止為實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)診的高效快捷，醫(yī)院還配置了雙向轉(zhuǎn)診車(chē)，負(fù)責(zé)化驗(yàn)標(biāo)本的收集；部分轉(zhuǎn)診人員的接送等。醫(yī)院在門(mén)診大廳設(shè)立了社康中心轉(zhuǎn)診病人專(zhuān)用窗口，轉(zhuǎn)診病人可以?xún)?yōu)先在此窗口繳費(fèi)拿藥，避免重復(fù)排隊(duì)，大大減少了轉(zhuǎn)診病人的等候時(shí)間。對(duì)于上轉(zhuǎn)的住院病人，醫(yī)院實(shí)施了專(zhuān)科醫(yī)生—全科醫(yī)生聯(lián)合查房制度，在內(nèi)科設(shè)立了全科病房，專(zhuān)門(mén)收治糖尿病、高血壓等社區(qū)轉(zhuǎn)診的慢性病病人，通過(guò)專(zhuān)科醫(yī)生跟全科醫(yī)生對(duì)病人病情的共同交流和探討，不但提高了全科醫(yī)生的診療水平，而且為全科醫(yī)生的后續(xù)隨訪建立了可信賴(lài)的醫(yī)療保健關(guān)系[25]。對(duì)于下轉(zhuǎn)的住院病人，醫(yī)院實(shí)施了下轉(zhuǎn)科主任查房制度，各住院科室在住院病人出院前必須有科主任查房記錄，查房記錄內(nèi)容包含如下：；22廣州醫(yī)學(xué)院碩士論文雙向轉(zhuǎn)診制度的有效性和可行性研究——以深圳觀瀾街道為例者目前病情情況； CD 分型；；見(jiàn)。下轉(zhuǎn)科主任查房制度對(duì)指引社區(qū)全科醫(yī)生后續(xù)治療康復(fù)有很積極的作用。對(duì)于下轉(zhuǎn)到社康中心的患者，社康醫(yī)生主要通過(guò)三種方式落實(shí)隨訪，一是電話隨訪，二是電話預(yù)約上門(mén)隨訪，三是患者到社康中心隨診。通過(guò)三種隨訪方式的有機(jī)結(jié)合，使患者加強(qiáng)了與醫(yī)生之間的聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)了與醫(yī)院之間的互動(dòng)溝通[25]。4 信息共享：觀瀾醫(yī)院與有關(guān)計(jì)算機(jī)軟件開(kāi)發(fā)公司共同設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診信息平臺(tái)系統(tǒng)，具體信息共享過(guò)程：需要上轉(zhuǎn)的患者社康中心上傳患者資料雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)臺(tái)相關(guān)門(mén)診或住院社康中心跟蹤患者下傳患者資料至相應(yīng)的社康中心雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)臺(tái)需要下轉(zhuǎn)的患者同時(shí)，考慮到轄區(qū)內(nèi)育齡期女性人口比例高，流動(dòng)性強(qiáng)、孕產(chǎn)婦保健工作繁重的特點(diǎn)，在此次雙向轉(zhuǎn)診流程設(shè)計(jì)中，醫(yī)院把落實(shí)孕產(chǎn)婦社區(qū)跟蹤作為了一項(xiàng)關(guān)鍵任務(wù)來(lái)抓，將醫(yī)院產(chǎn)科門(mén)診的婦幼系統(tǒng)置于 VPN 網(wǎng)內(nèi)，使整個(gè)街道的婦幼信息在社康中心和醫(yī)院產(chǎn)科門(mén)診之間實(shí)現(xiàn)了互通[5]。社康中心婦幼醫(yī)師通過(guò)該系統(tǒng)對(duì)本轄區(qū)孕產(chǎn)婦進(jìn)行定期督導(dǎo)管理，提高了孕產(chǎn)婦建卡、建冊(cè)率和產(chǎn)后訪視率。具體舉例：社康中心承擔(dān)早期發(fā)現(xiàn)孕婦、進(jìn)行早孕檢查、早期篩查重點(diǎn)人群并指導(dǎo)與落實(shí)合理轉(zhuǎn)診、建立孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)、開(kāi)展健康教育與咨詢(xún)指導(dǎo)等工作，對(duì)23廣州醫(yī)學(xué)院碩士論文雙向轉(zhuǎn)診制度的有效性和可行性研究——以深圳觀瀾街道為例未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的孕婦，在 28 周時(shí)轉(zhuǎn)到醫(yī)院進(jìn)行孕晚期及分娩前保健。同時(shí)，通過(guò)VPN 網(wǎng)，醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生能了解該孕婦在社康中心的檢查情況，社康婦幼醫(yī)生也能了解該孕婦在醫(yī)院的檢查情況。該孕婦在分娩出院后，社康婦幼醫(yī)生及時(shí)對(duì)產(chǎn)婦和新生兒提供產(chǎn)褥期和新生兒的保健服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了孕產(chǎn)婦整個(gè)孕程的連續(xù)性健康管理。5. 加大醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者、就診患者對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度必要性的認(rèn)知從基線調(diào)查結(jié)果可以得出，醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作者對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的“知、信、行”程度均比社康中心的醫(yī)務(wù)工作者低，同時(shí)在醫(yī)院就診的患者明確表示不愿意下轉(zhuǎn)至社康中心的比例也比在社康中心就診的患者比例高，這表明在醫(yī)院就職、就診的人群對(duì)社區(qū)和雙向轉(zhuǎn)診制度的了解都不足。針對(duì)醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者，觀瀾醫(yī)院采取了科主任負(fù)責(zé)制，暨由每個(gè)科室主任負(fù)責(zé)各個(gè)科室的雙向轉(zhuǎn)診宣傳、監(jiān)督、促進(jìn)工作，定期在科室舉辦雙向轉(zhuǎn)診交流座談，并將每個(gè)醫(yī)生每月下轉(zhuǎn)人次、下轉(zhuǎn)原因、社區(qū)治療情況統(tǒng)計(jì)在冊(cè)，對(duì)雙向轉(zhuǎn)診業(yè)績(jī)優(yōu)良的醫(yī)生給予一定獎(jiǎng)勵(lì)。針對(duì)在醫(yī)院就診的患者，醫(yī)院通過(guò)對(duì)患者加大雙向轉(zhuǎn)診制度在節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用與節(jié)約就診時(shí)間等方面的宣傳，提高患者對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度的認(rèn)知。24廣州醫(yī)學(xué)院碩士論文雙向轉(zhuǎn)診制度的有效性和可行性研究——以深圳觀瀾街道為例第三章深圳市觀瀾街道雙向轉(zhuǎn)診干預(yù)效果評(píng)價(jià)1 研究對(duì)象和內(nèi)容 研究對(duì)象：①被服務(wù)對(duì)象：在觀瀾醫(yī)院及屬下的 19 個(gè)社區(qū)健康服務(wù)中心就診的、18 歲及以上年齡的病人及陪伴家屬，按就診順序逐一詢(xún)問(wèn)被調(diào)查對(duì)象。②醫(yī)護(hù)人員：觀瀾醫(yī)院本部及屬下的 19 個(gè)社區(qū)健康服務(wù)中心所有醫(yī)護(hù)人員。③行政管理人員：包括觀瀾醫(yī)院本部及屬下的 19 個(gè)社區(qū)健康服務(wù)中心的行政管理人員 研究?jī)?nèi)容①干預(yù)措施實(shí)施后的雙向轉(zhuǎn)診相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)觀瀾醫(yī)院及下屬的各個(gè)社區(qū)健康服務(wù)中心的罡正信息系統(tǒng)和雙向轉(zhuǎn)診信息平臺(tái)進(jìn)行記錄，得到干預(yù)措施實(shí)施后醫(yī)院與社區(qū)健康服務(wù)中心月門(mén)診量與當(dāng)月上轉(zhuǎn)人數(shù)、下轉(zhuǎn)人數(shù)、轉(zhuǎn)診原因數(shù)據(jù)。②衛(wèi)生服務(wù)對(duì)象滿(mǎn)意度的研究：?jiǎn)柧矸譃槿丝趯W(xué)資料、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用情況以及對(duì)雙向轉(zhuǎn)診認(rèn)知、需求與評(píng)價(jià)兩部分共 32 個(gè)問(wèn)題。③醫(yī)務(wù)工作者雙向轉(zhuǎn)診“知、信、行”的研究：?jiǎn)柧硪还卜譃槿丝趯W(xué)資料、對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度的認(rèn)知與評(píng)價(jià)兩部分共 32 個(gè)問(wèn)題。2 研究結(jié)果25廣州醫(yī)學(xué)院碩士論文雙向轉(zhuǎn)診制度的有效性和可行性研究——以深圳觀瀾街道為例 觀瀾醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診干預(yù)措施實(shí)施后上轉(zhuǎn)病人人數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果：在觀瀾醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診信息系統(tǒng)中收集從 2008 年 7 月到 2009 年 2 月，雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施效果評(píng)估期間全部社康中心上轉(zhuǎn)至醫(yī)院的人數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，見(jiàn)表 10表 10觀瀾醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診干預(yù)措施實(shí)施后上轉(zhuǎn)病人人數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果月份7 月8 月9 月10 月11 月12 月1 月2 月上轉(zhuǎn)人次43224707486851375555610337754206診療人次1245711017009390293345847151009176578666896上轉(zhuǎn)比例（%）765432107月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月上轉(zhuǎn)率從上轉(zhuǎn)人數(shù)情況看，觀瀾醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診干預(yù)措施實(shí)施后上轉(zhuǎn)渠道通暢，上轉(zhuǎn)比例不斷提高：2009 年 2 月的上轉(zhuǎn)人數(shù)比例比 2008 年 7 月的數(shù)據(jù)增加了 3. 22%（2009 年 1 月為農(nóng)歷新年，整月就診人次下降）。 觀瀾醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診干預(yù)措施實(shí)施后上轉(zhuǎn)原因構(gòu)成統(tǒng)計(jì)：抽取觀瀾醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診信息平臺(tái) 2009 年 1 月任意一個(gè)社康中心上轉(zhuǎn)病人的資料，根據(jù)疾病分類(lèi)整理得出上轉(zhuǎn)原因構(gòu)成，見(jiàn)表 11。26廣州醫(yī)學(xué)院碩士論文雙向轉(zhuǎn)診制度的有效性和可行性研究——以深圳觀瀾街道為例表 11 觀瀾醫(yī)院某社康中心 2009 年 1 月上轉(zhuǎn)病人疾病構(gòu)成上轉(zhuǎn)原因構(gòu)成呼吸系統(tǒng)炎癥伴發(fā)熱腰部肌肉損傷口腔疾病胸腹部疼痛肝功能異常婦科炎癥風(fēng)濕類(lèi)疾病腎及輸尿管結(jié)石構(gòu)成比（%）順位12345678觀瀾醫(yī)院制定的轉(zhuǎn)診指南中，規(guī)定了以癥狀為上轉(zhuǎn)指征，從 2009 年 1 月該社區(qū)上轉(zhuǎn)病人的原因構(gòu)成分類(lèi)來(lái)看，符合其轉(zhuǎn)診指南的臨床表現(xiàn)有以下幾點(diǎn)：1. 體溫：體溫 以上或 以下，如既往有熱驚厥史。2. 疑似肢體神經(jīng)、肌肉損傷。3. 疑似肝炎患者。4. 婦產(chǎn)科感染性疾?。?xì)菌、真菌、衣原體、支原體感染）經(jīng)治療 3 天無(wú)明顯好轉(zhuǎn)者。5. 非外傷性關(guān)節(jié)痛觀瀾醫(yī)院上轉(zhuǎn)病人原因構(gòu)成多數(shù)與轉(zhuǎn)診指南要求符合。在轉(zhuǎn)診疾病的排位中，上呼吸道感染的常見(jiàn)病也在轉(zhuǎn)診這列，原因有二：一是社康中心就診條件較差，檢驗(yàn)設(shè)備不全，因而常見(jiàn)病也因?yàn)闄z驗(yàn)設(shè)備的缺如而轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查確診。二是大部分常見(jiàn)病病程長(zhǎng)、轉(zhuǎn)歸界限模糊、病人在社康中心就診效果不明顯而失去耐心要求轉(zhuǎn)診。妊娠以及分娩等疾病也在前列，這與深圳人口的結(jié)構(gòu)和早年建立起的產(chǎn)后訪視制度有關(guān)，一方面可能是首診確診妊娠在社康中心，另一方面就是孕婦在社康中心就診和保健，在醫(yī)院分娩后轉(zhuǎn)回社區(qū)進(jìn)行家庭訪視，跟蹤保健管理。研究顯示的轉(zhuǎn)診疾病譜與深圳市住院病人疾病譜基本吻合，在醫(yī)院的住院病人疾病順位中，產(chǎn)科問(wèn)題、呼吸系統(tǒng)疾病和損傷中毒分別位于前三位[26]27廣州醫(yī)學(xué)院碩士論文雙向轉(zhuǎn)診制度的有效性和可行性研究——以深圳觀瀾街道為例 觀瀾醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診干預(yù)措施實(shí)施后下轉(zhuǎn)病人人數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果：收集來(lái)自 2008 年 7 月到 2009 年 2 月實(shí)施效果評(píng)估期間觀瀾醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診信息系統(tǒng)中醫(yī)院下轉(zhuǎn)至社康中心的人數(shù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。見(jiàn)表 12。表 12觀瀾醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診干預(yù)措施實(shí)施后下轉(zhuǎn)病人人數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果月份7 月8 月9 月10 月11 月12 月1 月2 月下轉(zhuǎn)人次0391461715774出院人次18741699161216141577153111461002下轉(zhuǎn)比例（%）08765432107月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月下轉(zhuǎn)率從下轉(zhuǎn)人數(shù)情況看，觀瀾醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診干預(yù)措施實(shí)施后下轉(zhuǎn)機(jī)制逐步建立，下轉(zhuǎn)比例不斷提高：2008 年 7 月至 2008 年 10 月，共下轉(zhuǎn) 26 人次， 2008 年 11 月至 2009 年 2 月，共下轉(zhuǎn) 263 人次。觀瀾醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診運(yùn)作實(shí)施干預(yù)措施后，下轉(zhuǎn)病人比例增長(zhǎng) %，大大改善了目前國(guó)內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診開(kāi)展過(guò)程中下轉(zhuǎn)始終不通暢的現(xiàn)狀。 參與下轉(zhuǎn)的科室分布28廣州醫(yī)學(xué)院碩士論文雙向轉(zhuǎn)診制度的有效性和可行性研究——以深圳觀瀾街道為例2008 年 11 月—2009 年 2 月下轉(zhuǎn)病人轉(zhuǎn)出科室分布，見(jiàn)表 13表 13醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人轉(zhuǎn)出科室分布臨床科室兒科住院部婦科住院部?jī)?nèi)科住院部普外住院部泌尿住院部中醫(yī)門(mén)診下轉(zhuǎn)人次13071491111