【正文】 rral can learn from experience.Key words: Twoway referral；Feasibility；Effectiveness4廣州醫(yī)學(xué)院碩士論文雙向轉(zhuǎn)診制度的有效性和可行性研究——以深圳觀(guān)瀾街道為例學(xué)位論文原創(chuàng)性聲明本人鄭重說(shuō)明：我所呈交的學(xué)位論文，是本人在導(dǎo)師及導(dǎo)師組人員的指導(dǎo)下，獨(dú)立進(jìn)行研究工作所取得的成果。文中依法引用他人的成果，對(duì)本文的研究作出重要貢獻(xiàn)的個(gè)人或集體，均已在文中做出明確標(biāo)注或得到許可。論文內(nèi)容未包含法律意義上已屬于他人的任何形式的研究成果，也不包含本人已用于其他學(xué)位申請(qǐng)的論文或成果。本人如違反上述聲明，愿意承擔(dān)以下責(zé)任和后果；1. 交回學(xué)校授予的學(xué)位證書(shū)；2. 學(xué)?？稍谙嚓P(guān)媒體上對(duì)作者本人的行為進(jìn)行通報(bào)；3. 本人按照學(xué)校規(guī)定的方式，對(duì)因不當(dāng)取得學(xué)位給學(xué)習(xí)啊造成的名譽(yù)損害，進(jìn)行公開(kāi)道歉。4.本人負(fù)責(zé)因論文成果不實(shí)產(chǎn)生的法律糾紛。論文作者簽名：_________________日期：_____年______月______日學(xué)位論文知識(shí)產(chǎn)權(quán)權(quán)屬聲明本人在導(dǎo)師指導(dǎo)下所完成的論文及相關(guān)的職務(wù)作品，知識(shí)產(chǎn)權(quán)歸屬?gòu)V州醫(yī)學(xué)院及附屬單位。廣州醫(yī)學(xué)院及附屬單位享有以任何方式發(fā)表、復(fù)制、公開(kāi)閱讀、借閱以及申請(qǐng)專(zhuān)利等權(quán)利。本人離校后發(fā)表或使用學(xué)位論文或與該論文直接相關(guān)的學(xué)術(shù)論文或成果時(shí)，署名單位仍然為廣州醫(yī)學(xué)院及附屬單位。任何其他收存和保管本論文各種版本的單位和個(gè)人，未經(jīng)本論文作者、導(dǎo)師授權(quán)，不得將本論文轉(zhuǎn)借他人復(fù)制、抄錄、拍照或以任何方式傳播。否則，引起有礙作者的著作權(quán)益問(wèn)題，將會(huì)追究相應(yīng)的法律責(zé)任。論文作者簽名：____________________日期：_____年______月______日導(dǎo) 師 簽名：____________________日期：_____年______月______日關(guān)于學(xué)位論文使用授權(quán)的說(shuō)明本學(xué)位論文作者完全了解學(xué)校有關(guān)保留、使用學(xué)位論文的規(guī)定，同意學(xué)校保留并向國(guó)家有關(guān)部門(mén)或機(jī)構(gòu)送交論文的復(fù)印件和電子版，允許論文被查閱和借閱。本人授權(quán)廣州醫(yī)學(xué)院可以將本學(xué)位論文的全部或部分編入有關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，可以采用影印、縮印或掃描等復(fù)印手段保存和匯編本學(xué)位論文。本學(xué)位論文屬于（請(qǐng)?jiān)谝韵孪鄳?yīng)方框內(nèi)打“√” ）．保密1，在___年解密后適用本授權(quán)書(shū)。不保密2.。論文作者簽名：____________________日期：_____年______月______日導(dǎo) 師 簽名：____________________63日期：_____年______月______日廣州醫(yī)學(xué)院碩士論文雙向轉(zhuǎn)診制度的有效性和可行性研究——以深圳觀(guān)瀾街道為例第一章深圳市觀(guān)瀾街道雙向轉(zhuǎn)診試點(diǎn)運(yùn)行前現(xiàn)狀的描述性研究1 研究背景作為我國(guó)衛(wèi)生政策綱領(lǐng)性文件的《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《決定》)中已明確指出：“要把社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)，建立雙向轉(zhuǎn)診制度?！?“城市大醫(yī)院主要從事危急重癥和疑難病癥的診療，結(jié)合臨床實(shí)踐開(kāi)展醫(yī)學(xué)教育和科研工作，不斷提高醫(yī)學(xué)科技水平，還要開(kāi)發(fā)適宜技術(shù)，指導(dǎo)和培養(yǎng)基層衛(wèi)生人員?！?《決定》將大醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系工作明確定位，指出了新時(shí)期我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生工作的方向。此后，國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，明確將“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍”。為了貫徹兩個(gè)文件的精神，國(guó)務(wù)院體改辦等8部委聯(lián)合頒布了《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，進(jìn)一步明確指出要“建立健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織、綜合醫(yī)院和專(zhuān)科醫(yī)院合理分工的醫(yī)療服務(wù)體系。”“要形成規(guī)范的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織和綜合醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度”并“保障廣大群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的選擇權(quán)”。2006年2月，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確提出優(yōu)先發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，“要探索開(kāi)展社區(qū)首診制試點(diǎn)，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)逐步承擔(dān)大中型醫(yī)院的一般門(mén)診、康復(fù)和護(hù)理等服務(wù)”，建立社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度，探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院分工合作的城市新型衛(wèi)生服務(wù)體系，所謂“小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)” 成了衛(wèi)生服務(wù)體系的理想模式[1]。深圳在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革方面有很多創(chuàng)新，2004 年在創(chuàng)建全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)期間，全市各區(qū)開(kāi)始探索雙向轉(zhuǎn)診制度的建設(shè)，先后以區(qū)為單位出臺(tái)了“雙向轉(zhuǎn)診工作指南”和“雙向轉(zhuǎn)診工作實(shí)施方案”等等，系統(tǒng)地規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診的操作，同時(shí)社區(qū)健康服務(wù)中心也開(kāi)始全面納入醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位[2]。2005 年 3月 1 日，深圳市勞務(wù)工合作醫(yī)療試點(diǎn)工作正式啟動(dòng)，在全國(guó)率先提出了“綁定社區(qū)”的就醫(yī)理念，即所謂的社區(qū)首診制。經(jīng)過(guò)一年多的試點(diǎn)，2006 年 5 月 12 日，市政府常務(wù)會(huì)議討論通過(guò)并正式頒布《深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，從而為深圳市勞務(wù)工的醫(yī)療保險(xiǎn)及其核心內(nèi)容之一的“社區(qū)首診制”步入了制度化的5廣州醫(yī)學(xué)院碩士論文雙向轉(zhuǎn)診制度的有效性和可行性研究——以深圳觀(guān)瀾街道為例軌道[3]。深圳市寶安區(qū)觀(guān)瀾街道有 2 萬(wàn)戶(hù)籍人口、50 萬(wàn)外來(lái)流動(dòng)人口，外來(lái)人口占了 96%，其中 2/3 的外來(lái)人口購(gòu)買(mǎi)了外來(lái)勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)。觀(guān)瀾人民醫(yī)院擁有開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診工作的良好基礎(chǔ)，2008 年醫(yī)院門(mén)診服務(wù)量達(dá)到 萬(wàn)人次，收入超過(guò) 億，其擁有的 19 個(gè)社區(qū)健康服務(wù)中心門(mén)診量達(dá)到 萬(wàn)人次，占全院門(mén)診量的 59%[4]?！渡钲谑袆趧?wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》中規(guī)定，凡是購(gòu)買(mǎi)了外來(lái)勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)的勞務(wù)工，必須首先到指定的社區(qū)健康服務(wù)中心接受服務(wù)，如果要去上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，必須通過(guò)社區(qū)全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診，否則醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予報(bào)銷(xiāo)。通過(guò)這一規(guī)定，深圳市觀(guān)瀾街道已經(jīng)初步形成了“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)” 的醫(yī)療格局，為雙向轉(zhuǎn)診制度的開(kāi)展奠定了基礎(chǔ)。深圳市觀(guān)瀾街道的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)沿用至今的管理模式是“院辦院管”模式，也就是說(shuō)各個(gè)下屬的社區(qū)健康服務(wù)中心與醫(yī)院間是一個(gè)共同的利益體，雙向轉(zhuǎn)診相當(dāng)于是在醫(yī)院科室內(nèi)（社區(qū)健康服務(wù)中心大體相當(dāng)于醫(yī)院的獨(dú)立科室）完成的，與院內(nèi)會(huì)診或轉(zhuǎn)科類(lèi)似。自 2008 年 7 起，深圳市寶安區(qū)觀(guān)瀾人民醫(yī)院和下屬的 19 家社區(qū)健康服務(wù)中心間啟動(dòng)了雙向轉(zhuǎn)診制度，已經(jīng)初步形成了特有的轉(zhuǎn)診體系，經(jīng)過(guò)半年多的試點(diǎn)探索，觀(guān)瀾醫(yī)院已經(jīng)建立了較合理的雙向轉(zhuǎn)診流程、制定了可操作性強(qiáng)的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)現(xiàn)了社康中心和醫(yī)院轉(zhuǎn)診病人資料的信息共享，建立綠色服務(wù)通道和全科病房，取得了雙向轉(zhuǎn)診工作的階段性成果[5]。2 研究意義根據(jù)國(guó)內(nèi)大部分的研究，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診的意義可歸納為以下幾點(diǎn)[6，7，8，9]減輕病人負(fù)擔(dān)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能分明，加強(qiáng)醫(yī)療協(xié)作。、全科兩種資源為居民提供連續(xù)性服務(wù)。建立社務(wù)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診制度是國(guó)家衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展的方向，也是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。而雙向轉(zhuǎn)診制度的確立離不開(kāi)政府的政策實(shí)施、相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的支撐及社區(qū)首診制度的介入。評(píng)價(jià)這一系列政策的實(shí)施是非常有意義的。雙向轉(zhuǎn)診制度的落實(shí)是目前國(guó)內(nèi)各地衛(wèi)生機(jī)構(gòu)非常關(guān)注的話(huà)題，其中醫(yī)療保險(xiǎn)的支撐是雙向轉(zhuǎn)診能否真正展開(kāi)的關(guān)鍵之處，但現(xiàn)今國(guó)內(nèi)很多地方并沒(méi)有建立與雙向轉(zhuǎn)診相關(guān)的保險(xiǎn)制度。深圳市實(shí)施的勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)，將6：，促進(jìn)病人合理分流。，節(jié)約醫(yī)保資金，廣州醫(yī)學(xué)院碩士論文雙向轉(zhuǎn)診制度的有效性和可行性研究——以深圳觀(guān)瀾街道為例勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)與社區(qū)首診制度綁定起來(lái)，為雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施提供了先決條件。本研究通過(guò)調(diào)查深圳觀(guān)瀾醫(yī)院在雙向轉(zhuǎn)診試點(diǎn)運(yùn)行前醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的相關(guān)有效數(shù)據(jù)及醫(yī)護(hù)人員的轉(zhuǎn)診行為與衛(wèi)生服務(wù)對(duì)象雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)知度與滿(mǎn)意度，針對(duì)基線(xiàn)調(diào)查結(jié)果配合觀(guān)瀾醫(yī)院制定雙向轉(zhuǎn)診干預(yù)措施；干預(yù)措施實(shí)施 3 個(gè)月后對(duì)觀(guān)瀾醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診運(yùn)作實(shí)施績(jī)效評(píng)估，通過(guò)數(shù)據(jù)的對(duì)比分析，評(píng)價(jià)觀(guān)瀾醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診運(yùn)行干預(yù)措施的有效性和可行性，以便形成一套可供推廣的雙向轉(zhuǎn)診運(yùn)行模式和經(jīng)驗(yàn)。3 研究目的通過(guò)對(duì)觀(guān)瀾醫(yī)院在雙向轉(zhuǎn)診試點(diǎn)運(yùn)行階段前后數(shù)據(jù)的收集與對(duì)比，評(píng)估觀(guān)瀾醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度干預(yù)措施的有效性和可行性，考察雙向轉(zhuǎn)診制度對(duì)現(xiàn)今基層醫(yī)療衛(wèi)生保健模式轉(zhuǎn)變的作用，研究雙向轉(zhuǎn)診的運(yùn)行機(jī)制、保障機(jī)制、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)與轉(zhuǎn)診流程，從而為完善雙向轉(zhuǎn)診制度、制定相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策、推廣社區(qū)首診制度提出合理的建議。4 研究對(duì)象、方法和內(nèi)容研究對(duì)象：①被服務(wù)對(duì)象：在觀(guān)瀾醫(yī)院及屬下的 19 個(gè)社區(qū)健康服務(wù)中心就診的、18 歲及以上年齡的病人及陪伴家屬，按就診順序逐一詢(xún)問(wèn)被調(diào)查對(duì)象。②醫(yī)護(hù)人員：觀(guān)瀾醫(yī)院本部及屬下的 19 個(gè)社區(qū)健康服務(wù)中心所有醫(yī)護(hù)人員。③行政管理人員：包括觀(guān)瀾醫(yī)院本部及屬下的 19 個(gè)社區(qū)健康服務(wù)中心的行政管理人員研究方法：本研究采用定性調(diào)查和定量調(diào)查相結(jié)合的方法，在充分利用文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，調(diào)查對(duì)象包括機(jī)構(gòu)和個(gè)人，涉及雙向轉(zhuǎn)診相關(guān)管理部門(mén)、雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施機(jī)構(gòu)、雙向轉(zhuǎn)診的提供者和服務(wù)者。理論方面：通過(guò)查閱大量的國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)一步明確課題需要的理論基礎(chǔ)和相關(guān)政策法規(guī)?，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)研方面：分為收集轉(zhuǎn)診相關(guān)數(shù)據(jù)和衛(wèi)生服務(wù)對(duì)象與醫(yī)護(hù)人員的調(diào)查為主。7廣州醫(yī)學(xué)院碩士論文雙向轉(zhuǎn)診制度的有效性和可行性研究——以深圳觀(guān)瀾街道為例①預(yù)調(diào)查：抽取擬調(diào)查人群的一小樣本（總樣本人數(shù)的 5%），由統(tǒng)一培訓(xùn)的訪(fǎng)問(wèn)員用初始問(wèn)卷進(jìn)行訪(fǎng)問(wèn)調(diào)查，以檢查調(diào)查表設(shè)計(jì)是否合理，檢驗(yàn)實(shí)際可行性，培訓(xùn)和考查調(diào)查員的調(diào)查方法。②正式調(diào)查：采用調(diào)整后的調(diào)查表，對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。 研究?jī)?nèi)容①雙向轉(zhuǎn)診試點(diǎn)運(yùn)行前相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)觀(guān)瀾醫(yī)院及下屬的各個(gè)社區(qū)健康服務(wù)中心的罡正信息系統(tǒng)和雙向轉(zhuǎn)診信息平臺(tái)進(jìn)行記錄，得到干預(yù)措施實(shí)施前醫(yī)院與社區(qū)健康服務(wù)中心月門(mén)診量與當(dāng)月上轉(zhuǎn)人數(shù)、下轉(zhuǎn)人數(shù)等數(shù)據(jù)。②衛(wèi)生服務(wù)對(duì)象滿(mǎn)意度的研究：研究采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷，由統(tǒng)一的調(diào)查員對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行面對(duì)面的訪(fǎng)談。問(wèn)卷分為人口學(xué)資料、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用情況以及對(duì)雙向轉(zhuǎn)診認(rèn)知、需求與評(píng)價(jià)兩部分共 32 個(gè)問(wèn)題。③醫(yī)務(wù)工作者雙向轉(zhuǎn)診“知、信、行”的研究：研究采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷，發(fā)放給觀(guān)瀾醫(yī)院全部醫(yī)務(wù)人員填寫(xiě)。問(wèn)卷一共分為人口學(xué)資料、對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度的認(rèn)知與評(píng)價(jià)兩部分共 32 個(gè)問(wèn)題。 質(zhì)量控制：①問(wèn)卷設(shè)計(jì)階段：調(diào)查問(wèn)卷在廣泛查閱文獻(xiàn)和咨詢(xún)專(zhuān)家意見(jiàn)的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)而成，通過(guò)預(yù)調(diào)查進(jìn)一步修訂，保證了較好的有效性和實(shí)用性。②現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查實(shí)施階段：對(duì)每位調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)，使其明確課題的目的，熟悉問(wèn)卷的內(nèi)容，在具體調(diào)查過(guò)程中盡量避免主觀(guān)性問(wèn)答，以免誘導(dǎo)被調(diào)查者。在收集數(shù)據(jù)的過(guò)程中，嚴(yán)格執(zhí)行“三查”，即問(wèn)卷完成后即時(shí)檢查、每天由專(zhuān)人對(duì)回收的問(wèn)卷統(tǒng)一檢查、質(zhì)控人員抽查。對(duì)調(diào)查過(guò)程中出現(xiàn)的有爭(zhēng)議的問(wèn)題時(shí)及時(shí)反饋，保證了現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查問(wèn)卷的質(zhì)量。③資料的整理和錄入階段：數(shù)據(jù)采用雙次錄入，每次由不同的錄入員錄入，通過(guò)計(jì)算機(jī)邏輯查錯(cuò)程序，8廣州醫(yī)學(xué)院碩士論文雙向轉(zhuǎn)診制度的有效性和可行性研究——以深圳觀(guān)瀾街道為例對(duì)可疑數(shù)據(jù)重新查證原始問(wèn)卷，確保數(shù)據(jù)的真實(shí)可靠。 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本研究資料采用 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，用 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，轉(zhuǎn)診人數(shù)的變化、醫(yī)護(hù)人員與衛(wèi)生服務(wù)對(duì)象的一般情況主要采用描述性統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)診行為的差異性及對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)知評(píng)價(jià)差異性采用卡方檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。5 研究結(jié)果 雙向轉(zhuǎn)診試點(diǎn)運(yùn)行前上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)病人情況統(tǒng)計(jì)：在觀(guān)瀾醫(yī)院制定雙向轉(zhuǎn)診干預(yù)措施前，收集來(lái)自深圳市社康中心廣泛使用的“罡正社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理信息系統(tǒng)”轉(zhuǎn)診信息模塊的相關(guān)數(shù)據(jù)，上下轉(zhuǎn)病人人數(shù)如表 2 所示，時(shí)間從 2008 年 7 月至 2008 年 10 月。表 1 雙向轉(zhuǎn)診試點(diǎn)運(yùn)行前社區(qū)上轉(zhuǎn)人數(shù)情況表月份7 月8 月9 月10 月上轉(zhuǎn)人次4322470748685137診療人次1245711017009390293345上轉(zhuǎn)比例（%）表 2 雙向轉(zhuǎn)診試點(diǎn)運(yùn)行前醫(yī)院下轉(zhuǎn)人數(shù)情況表月份7 月8 月9 月10 月下轉(zhuǎn)人次03914出院人次1874169916121614下轉(zhuǎn)比例（%）0 衛(wèi)生服務(wù)對(duì)象對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度的認(rèn)知度與滿(mǎn)意度調(diào)查結(jié)果：本次調(diào)查衛(wèi)生服務(wù)對(duì)象部分共發(fā)出調(diào)查表 3000 份，回收 2720 份，有效問(wèn)卷2697 份。其中