【正文】 真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。 重點對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查： ⑴ 病歷書寫制度及規(guī)范 ⑵ 危急重 癥搶救制度及首診責(zé)任制⑶* 醫(yī)師負責(zé)制及查房制度 ⑷ 術(shù)前討論及手術(shù)審批制度 ⑸ 醫(yī)囑制度 ⑹ 會診制度 ⑺ 值班及交班制度 ⑻ 危重、疑難病例及死亡病例討論制度 ⑼ 醫(yī)療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度 ⑽ 傳染病登記及報告制度 ⑾ 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度 ⑿ 查對制度等 醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑 第 28 頁 共 33 頁 與臨床聯(lián)合討論制度。 健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。 五、加強全面質(zhì)量管理、教育，增強 法律意識、質(zhì)量意識。 實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。 新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。 不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。 對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。 各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對 各類醫(yī)務(wù)人員進行 “ 三基 ” 、“ 三嚴 ” 強化培訓(xùn)，達到人人參與，人人過關(guān)。要把 “ 三基 ” 、“ 三嚴 ” 的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。 建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。 六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系。 第 29 頁 共 33 頁 分級管理及考核： （ 1）、各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。 （ 2）、職能 部門藥定期下科室進行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師 “ 三基 ” 能力和 “ 三嚴 ” 作風(fēng)。 （ 3）、分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負責(zé)人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。 （ 4）、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。 （ 5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結(jié)、上報。 職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。 要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。 建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機制。 （ 1）、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應(yīng)改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報業(yè)務(wù)工作月報表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。 第 30 頁 共 33 頁 （ 2）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價表，進行交叉評價，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。 （ 3）、醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等 職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋。科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門。（ 4）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。 七、建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎勵基金。 制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決。 科室質(zhì)控工作總結(jié) 2024 年是醫(yī)院三甲復(fù)評的關(guān)鍵之年，醫(yī)院將面臨一些新的機遇和挑戰(zhàn)。我院新的門診綜合大樓將啟用，埌東病區(qū)業(yè)務(wù)不斷擴大。為進一步進步我院醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療水平，進一步加強和規(guī)范醫(yī)技職員的醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，從而增進醫(yī)療質(zhì)量管理的延續(xù)改進和全面進步，現(xiàn)結(jié)合我院整體工作思路，制定本計劃。 第 31 頁 共 33 頁 一、發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的作用 質(zhì)控科將每個月質(zhì)控管理情況向主管院長和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主任匯報，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會堅持每季度召開一次工作例會，研究醫(yī)療質(zhì) 量管理題目，部署下一步工作，對存在的題目，提出整改和解決的措施，并催促有關(guān)科室及責(zé)任人進行整改。 二、質(zhì)控管理部分（質(zhì)控科）重點做好以下工作 圍繞 “ 以抓好病歷質(zhì)量為中心 ” ，堅持每個月組織專家對各臨床科室架上運行病歷進行檢查，對回檔病歷進行抽查，對存在題目及時書面反饋回科室，并提出進行整改措施。每月或每季度圍繞抗菌藥物使用、圍手術(shù)期病人、危重病人、新進院病人、臨床路徑病人等進行專題檢查，同時對新開設(shè)的科室或病區(qū)進行重點指導(dǎo)。 每個月組織對臨床科室（包括 **病歷）醫(yī)療質(zhì)量管 理的各種臺帳進行檢查，發(fā)現(xiàn)題目及時要求科室整改。 對急診科和醫(yī)技科室，包括檢驗科、輸血科、放射科、超聲科、病理科、心電圖室的納進質(zhì)控管理，并定期檢查。 繼續(xù)對 **分院病歷和臺帳進行檢查，納進質(zhì)控分扣罰，與績效工資掛鉤，對存在題目及時催促進行整改。 建立缺陷病歷點評制度。堅持每半年最少進行一次全院性缺陷病歷點評，要求科室主任或質(zhì)控員參加點評會議，增進病 第 32 頁 共 33 頁 歷質(zhì)量的進步。 加強門診處方質(zhì)量的管理。認真落實處方點評制度，同時與門診辦、藥劑科、財務(wù)科等部分加強對門 診處方的檢查力度，發(fā)現(xiàn)題目及時整改。 加強培訓(xùn)工作。對新開設(shè)的科室、重點科室或新上崗的醫(yī)療、醫(yī)技職員進行質(zhì)量控制方面培訓(xùn)或講課，培訓(xùn)落后行抽考，保證培訓(xùn)效果。 定期或不定期組織科室主任或質(zhì)控員會議，反饋醫(yī)療質(zhì)量存在的題目，調(diào)和各科室在質(zhì)控進程中碰到的題目和矛盾。 對檢查進程中存在的醫(yī)療質(zhì)量題目，根據(jù)科室質(zhì)量控制標準和按有關(guān)規(guī)定進行扣分或處罰，報財務(wù)科與科室績效工資掛鉤。 加強與紀檢辦、護理部、院感科、醫(yī)保辦、科教科、審計科、財務(wù)科等部分的聯(lián)系，將其管 理工作納進質(zhì)控評份內(nèi)容。 三、加強科室質(zhì)控管理工作 各科室要制定年度質(zhì)控計劃，每半年和年底要做好總結(jié)，保證質(zhì)控工作落到實處。 各科室每個月要按時填寫醫(yī)療質(zhì)量控制記錄本及相干臺賬記錄本，對存在題目要有明確的整改措施。 科室主任、質(zhì)控員等質(zhì)控小組成員要認真履行職責(zé)，常常檢查本科室的病歷、醫(yī)囑、處方、醫(yī)治單和規(guī)章制度的落實情 第 33 頁 共 33 頁 況，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。 醫(yī)技科室要建立質(zhì)控臺賬，除每個月要按時上報質(zhì)控自查評分表外，要對醫(yī)務(wù)部（質(zhì)控科）反饋的題目進行整 改和記錄。