4勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解申請(qǐng)書(shū)_-資料下載頁(yè)
2025-08-18 04:04本頁(yè)面
【正文】 XX 市潼南第四建筑工程公司職工，住址： XX 縣區(qū)水口鎮(zhèn)柏樹(shù)村 5 社。 被訴人： XX 市潼南第 x 建筑工程公 司，住址： XX 市 XX 縣區(qū)梓潼鎮(zhèn)接龍街 xx 號(hào) 法定代表人：張 x，職務(wù)：董事長(zhǎng)。 一、案由：工傷 二、請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求依法裁決被訴人賠償申訴人醫(yī)藥費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、停工留薪期間工資、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、鑒定費(fèi)等 元 。 仲裁費(fèi)用由被訴人承擔(dān)。 三、事實(shí)與理由： 第 9 頁(yè) 共 10 頁(yè) 2024 年 7 月，申訴人經(jīng)人介紹到被訴人承建的 XX 市 XX 縣區(qū) “ 東方港灣 ” 工地做木工，雙方未簽定勞動(dòng)合同，工資為每天50元，按月支 付。 2024年 9月 20日上午，申訴人在 “ 東方港灣 ”c區(qū) b7 棟三樓支門過(guò)梁的木模時(shí)摔倒致使右髕骨等多處受傷。被訴人后派人將申訴人送至 XX 市 XX 縣區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)治至 2024 年1 月 8 日，同日轉(zhuǎn)至西南醫(yī)院治療至 2024 年 1 月 18 日出院，后轉(zhuǎn)至第三軍醫(yī)大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院門診部治療。因未徹底痊愈至今仍在 XX 市 XX 縣區(qū)中醫(yī)院門診部恢復(fù)治療。 由于被訴人未按照《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定在事故發(fā)生后 30日內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，申訴人于 2024 年 2 月 23 日向 XX 市 XX縣區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定， 2024 年 4 月 18 日 XX 市XX 縣區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定申訴人受傷性質(zhì)為工傷。 2024 年6月 22日向 XX市 XX縣區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，經(jīng)鑒定，申訴人傷殘等級(jí)為八級(jí)。 縱上所述，申訴人作為勞動(dòng)者在被訴人處工作，被訴人負(fù)有保護(hù)申訴人人身安全的義務(wù)，其在工作時(shí)受傷，理應(yīng)享受工傷保險(xiǎn)待遇，而被訴人至今未按規(guī)定向申訴人支付相關(guān)的費(fèi)用，為保護(hù)申訴人的合法權(quán)益，根據(jù)我國(guó)《勞動(dòng)法》和《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)規(guī)定，特向你會(huì)提請(qǐng)仲裁，請(qǐng)求依法裁決如上請(qǐng)求。 此致 申訴人：梅 xx 第 10 頁(yè) 共 10 頁(yè) 200x 年 8 月 28 日
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