【正文】 查報(bào)告單三大部分組成。 ? 病歷一律采用寫(xiě)實(shí)方法書(shū)寫(xiě)，并必須符合真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確以及完整的原則。 ? 本制度適用于我院各臨床科室和醫(yī)技輔助科室。 ? ? 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 (試行 ) ? 所有病歷一律用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書(shū)寫(xiě)，門(mén)（急）診病歷和需要復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán) ? 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷的責(zé)任，修改時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照《校對(duì)符號(hào)及其用法》國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中的要求進(jìn)行修改，并注明修改日期和簽署全名。 ? 病歷內(nèi)容應(yīng)確切完整，層次分明，條理清晰，文句通順，字跡清楚，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確。嚴(yán)禁弄 ? 5 ? 簡(jiǎn)化字應(yīng)以 1964年國(guó)家文字改革委員會(huì)頒布的第二批簡(jiǎn)化漢字表為準(zhǔn)；中文縮寫(xiě)和外文縮寫(xiě)字母按國(guó)家規(guī)定或世界慣例書(shū)寫(xiě)；藥名可用漢字、英文或拉丁文書(shū)寫(xiě)，不得使用自創(chuàng)字、符號(hào)、縮寫(xiě)字母及化學(xué)分子式，避免錯(cuò)別字。 ? 記錄應(yīng)使用醫(yī)學(xué)常用詞匯、術(shù)語(yǔ)和國(guó)家法定的計(jì)量單位，不能使用方言、土語(yǔ)和使人不易理解的詞語(yǔ)，患者敘述的診斷名詞和藥名應(yīng)加引號(hào)。 ? 診斷和手術(shù)名稱(chēng)應(yīng)按《 ICD一 10》和《 1CD一 9一 CM3手術(shù)分類(lèi)》的統(tǒng)一規(guī)定，采用中文填寫(xiě) (個(gè)別尚無(wú)正式譯名者除外 ) ? 病歷中各項(xiàng)、各次記錄都要注明年、月、日，急診患者和危重患者的記錄，應(yīng)注明時(shí)刻 (X時(shí) X分 )。記錄結(jié)束后，書(shū)寫(xiě)處應(yīng)簽全名，且簽名清楚易認(rèn)；實(shí)習(xí)醫(yī)生簽名處有帶教醫(yī)生審閱簽名。 ? 因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6小 ? 1同一事件時(shí)間記錄必須做到一致性 (如：死亡病人病程記錄、死亡記錄、封面、體溫表等死亡時(shí)間應(yīng)一致 ) ? ? l、門(mén)診病歷由病員填寫(xiě)好一般項(xiàng)目，醫(yī)師書(shū)寫(xiě)現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和必 ? 初診或疑難患者的檢查應(yīng)比較全面，以便復(fù)診時(shí)參考。如患者拒絕作必要檢查時(shí)，應(yīng)記錄拒絕檢查的名稱(chēng)。 ? 舊病復(fù)診時(shí)，現(xiàn)病史只書(shū)寫(xiě)上次就診后到本次就診前的情況，如診斷與初診相 ? 舊病復(fù)診時(shí)，如有檢查結(jié)果，應(yīng)在病歷上記錄；如系新病，則按初診格式書(shū)寫(xiě)。 ? 門(mén)診患者需要住院進(jìn)一步診治時(shí)，應(yīng)征求患者意見(jiàn)，如同意由醫(yī)師簽寫(xiě)入院證； ? ? 1 ? 如屬無(wú)名氏，且神志不清者，病歷記錄必須注明事由，同時(shí)應(yīng)記錄護(hù)送人的姓 ? 請(qǐng)他科會(huì)診時(shí)，應(yīng)記錄請(qǐng)他科會(huì)診的時(shí)間，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)記錄會(huì)診的時(shí)間和提出 ? 4 ? 1) ? 2) ? 3) ? 搶救無(wú)效而死亡的患者，應(yīng)記錄搶救經(jīng)過(guò)、搶救措施、死亡時(shí)間和死亡診斷。 ? 急診患者離院時(shí)，應(yīng)記錄離院時(shí)患者的情況，包括：生命體征、神志、離 ?院時(shí)間以及醫(yī)囑 ? 7 ? 留觀患者的病程記錄，按住院病歷中病程記錄的質(zhì)量要求書(shū)寫(xiě)。 ? 9 ? ? (一 ) ? 新入院患者由進(jìn)修醫(yī)師或住院醫(yī)師在 24 ? 對(duì)入院不足 24小時(shí)的患者，可只書(shū)寫(xiě) 24小時(shí)出入院記錄，但病程記錄應(yīng)詳細(xì)記錄主訴、 ? 入院不足 24小時(shí)死亡的患者，可只書(shū)寫(xiě) 24小時(shí)死亡記錄，但病程記錄必須詳細(xì)記錄主訴、入院時(shí)情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷。 ? 急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要及時(shí)書(shū)寫(xiě)首次病程記錄，在不妨礙搶救的 ? 見(jiàn)習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷由本院住院醫(yī)師修改、補(bǔ)充以及審閱簽字。病房無(wú)住院醫(yī)師時(shí)，則由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)修改、補(bǔ)充和審閱簽字。低年資住院醫(yī)師 (畢業(yè)工作兩年內(nèi) )書(shū)寫(xiě)的病歷，由主治醫(yī)師修改和審閱。上級(jí)醫(yī)師修改過(guò)多或書(shū)寫(xiě)不合格者應(yīng)重寫(xiě)。 ? 住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的患者，每月應(yīng)寫(xiě)一次階段小結(jié)。階段小結(jié)原則上由進(jìn)修醫(yī)師或住院醫(yī)師按有關(guān)格式書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)審閱。交 (接 )班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階 ? 醫(yī)師變更時(shí)，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時(shí)完 ? 患者轉(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)出病房醫(yī)師及時(shí)書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)科記錄，接收病房醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成接收記錄。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者者，應(yīng)及時(shí)完成接收記錄。 ? 凡手術(shù)結(jié)束后轉(zhuǎn)入 ICU者， ICU經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)記錄術(shù)后情況。在 ICU治療 24小時(shí)以 ? (二 ) ? 凡下了病危通知的患者，每日均應(yīng)有記錄；危重患者或病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄，對(duì)病重患者至少 2天記錄一次，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少 3天記錄一次，對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5 ? 患者入院當(dāng)天由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后 8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄。 ? 3 ? 1)上級(jí)醫(yī)師對(duì)診斷和鑒別診斷的分析，當(dāng)前診治措施、療效的分析以及下一步診療 ? 2)患者病情發(fā)展或變化 (主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果 ) ? 3) ? 4) ? 5)凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修正并記錄修正診斷的依據(jù) ? 6)胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開(kāi) ? 7)胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡；膀胱鏡、肝穿刺等重要操作后，均應(yīng)有術(shù)后情 ? 8)患者以及其委托人 (代理人 )拒絕治療或檢查，應(yīng)有相關(guān)的記錄，并說(shuō)明拒絕的理由以及患者或其委托人 (代理人 ) ? 9)患者死亡后，其委托人 (代理人 )拒絕尸解，應(yīng)有相關(guān)記錄。 值班、交接班、聽(tīng)班制度 ? ?（一）各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。原則上應(yīng)由住院醫(yī)師任一線值班，主治醫(yī)師任二線，副主任醫(yī)師可參加第三線值班。值班醫(yī)師由本人和 （二）值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時(shí)到崗，接受各級(jí)醫(yī)師交班的醫(yī)療工作，交班時(shí)，應(yīng)巡視病房。危重 ?（三）醫(yī)師下班前，應(yīng)將危重病員情況和處理事項(xiàng)記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時(shí)重點(diǎn)扼要記入交班簿。 ?（四）值班期間急診入院病人，原則上要及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)，如需急救處理或急診手術(shù)來(lái)不及書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，應(yīng)記首次病程記錄，然后根據(jù)時(shí)間情況補(bǔ)寫(xiě)病歷。 醫(yī)囑制度 ?一、醫(yī)囑一般在上班后兩小時(shí)內(nèi)開(kāi)出，要求層次分明，內(nèi)容清楚，轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，如需要更改撤銷(xiāo)時(shí)，要用紅筆填“取消”，并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑必須及時(shí)向護(hù)理人員交待清楚．醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。 ?二、開(kāi)寫(xiě)、執(zhí)行醫(yī)囑必須有醫(yī)、護(hù)人員用楷書(shū)簽全名，要注明時(shí)間。 ?三、醫(yī)師開(kāi)出醫(yī)囑后要仔細(xì)復(fù)查，無(wú)誤后交護(hù)理人員執(zhí)行，護(hù)理人員對(duì)可疑醫(yī)囑必 ?四、在搶救和手術(shù)中，不得不下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士復(fù)誦一遍 , ? ?六、護(hù)士要每班查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)白班醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)總查對(duì)一次，護(hù)理部對(duì)醫(yī)囑要隨時(shí)抽查，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須由另一名護(hù)理人員查對(duì)方可執(zhí)行。查對(duì)人員要簽字。 ?七、手術(shù)后和產(chǎn)后患者要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開(kāi)醫(yī)囑，并且分別轉(zhuǎn)抄 ?八、需要下一班護(hù)士執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑交接班時(shí)，要說(shuō)明并在護(hù)士值班記錄 ?九、一般情況下，無(wú)醫(yī)囑，護(hù)士不得對(duì)患者做對(duì)癥處理。如在搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在場(chǎng)，護(hù)士可針對(duì)病情給予臨時(shí)的必要處理，但處理后做好記錄，并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。 THANKS LOREM IPSUM DOLOR