【正文】 發(fā)作前后如常 寒熱往來(lái)，秋季 本證－熱多寒少，日日如食，典型癥狀突出 手足沉重，苔白厚膩濁，脈緩 濕阻膜原證 少陽(yáng) 手少陽(yáng)三焦－濕多熱少，寒重?zé)彷p， 濕熱 邪在少陽(yáng)證 寒熱 足少陽(yáng)膽－濕熱俱盛，熱重寒輕，典型 癥狀，苔黃白而膩，脈弦數(shù) 122 【 臨床運(yùn)用 】 ? 暑熱較重－加用梔子 、 荷葉 ? 濕邪較重－加大豆卷 、 白豆蔻 、 苡仁 、 通草 ? 三焦?jié)駸嵯伦⒊闪?， 而見腰痛 ， 尿頻 、 尿急 、 尿痛－加木通 、 梔子 、 柴胡 ? 肝胃不和 ， 胃濁上逆作嘔者－加黃連 ， 蘇葉 ， 生姜或合左金丸 ? 肢體酸痛－加桑枝 、 薏仁 、 絲瓜絡(luò) ? 濕熱發(fā)黃 ， 熱重濕輕－去陳皮 、 半夏加茵陳蒿 ? 心煩甚者加梔子 ， 淡豆豉等清熱除煩 ? 少陽(yáng)證 ， 屬濕熱內(nèi)郁者；急性黃疸；小兒濕溫；痰濕中阻所致眩暈證；夜汗肝膽濕熱擾于陰分 ， 以致前陰及下肢汗出者； 心悸 、 失眠屬痰熱 123 6． 暑濕積滯，郁結(jié)腸道 【證候與病機(jī)】 身熱 稽留， 胸腹灼熱 ，嘔惡， 便溏不爽，色黃如醬，苔黃垢膩 ，脈滑數(shù) －病機(jī)要點(diǎn)：濕熱夾滯，阻于腸道 －類證鑒別：暑濕郁阻少陽(yáng)證 【治法】導(dǎo)滯通下，清暑化濕 【方藥】枳實(shí)導(dǎo)滯湯（《通俗傷寒論》） “輕法頻下”，便硬為度 俞根初： 每有遲一二日，熱復(fù)作，苔復(fù)黃膩，伏邪層出不窮。往往經(jīng)屢次緩下，再次清利，伏邪殆盡。 葉天士： “傷寒邪熱在里，劫爍津液，下之宜猛；此多濕熱內(nèi)搏，下之宜輕。傷寒大便溏為邪已盡，不可再下；濕溫病大便溏為邪未盡，必大便硬，慎不可再攻也，以糞燥為無(wú)濕矣”。 124 少陽(yáng)樞機(jī)不利 暑濕郁阻少陽(yáng)證 暑濕 病在少陽(yáng)，暑濕內(nèi)阻 暑濕夾滯腸道證 氣分 病在陽(yáng)明，暑濕挾滯 阻結(jié)腸道 125 苔黃垢膩 126 7．暑濕彌漫三焦 【證候與病機(jī)】發(fā)熱汗出口渴， 面赤耳聾 ，胸悶喘咳，痰中帶血， 脘痞腹脹 ，下利稀水， 小便短赤 ，舌紅苔黃滑，脈滑數(shù) －病機(jī)要點(diǎn)：暑濕久蘊(yùn)氣分，彌漫三焦 【治法】清暑化濕，宣通三焦 【方藥】三石湯（《溫病條辨》） 【臨床運(yùn)用】 ? 暑熱盛無(wú)金汁時(shí)可加黃連，黃芩； 上焦見癥明顯－加黃芩，連翹，瓜蔞皮；中焦見癥明顯加黃連，厚樸，蔻仁；下焦見癥明顯加苡仁，茯苓，車前子等 127 8．暑濕傷氣 【證候與病機(jī)】 身熱自汗 ，煩渴胸悶， 神疲肢倦 ，小便短赤， 大便稀溏 ， 苔膩，脈浮大無(wú)力 或濡滑帶數(shù) －病機(jī)要點(diǎn)：暑濕病邪內(nèi)郁，損傷正氣 －類證鑒別：暑傷津氣證 【治法】清暑化濕，培元和中 【方藥】東垣清暑益氣湯（引《溫病條辨》） 128 9．濕熱釀痰，蒙蔽心包 【證候與病機(jī)】身熱不退，朝輕暮重， 神識(shí)昏蒙 ，時(shí)清時(shí)昧或似清似昧， 苔黃濁膩 ，脈濡滑數(shù) －病機(jī)要點(diǎn)：濕熱釀痰，蒙蔽心包 －類證鑒別： 熱陷心包證、熱灼營(yíng)陰證、熱結(jié)腑實(shí)證 【治法】清化濕熱，豁痰開竅 【方藥】菖蒲郁金湯送服蘇合香丸或至寶丹 【 臨床運(yùn)用 】 ? 痰熱較重，邪熱熾盛－加服至寶丹 ? 濕濁偏盛而熱勢(shì)不著－送服蘇合香丸 ? 并見痙厥－加全蝎、蜈蚣、地龍、僵蠶 ? 濕熱盛動(dòng)風(fēng)－酌加地龍、秦艽、靈仙、滑石、絲瓜絡(luò)、海風(fēng)藤，黃連酒炒 129 三 、營(yíng)血分證治 1．熱閉心包，瘀阻血脈 【證候與病機(jī)】 灼熱不已 ，發(fā)熱夜甚， 神昏譫語(yǔ) ，口干漱水不欲咽， 皮膚，粘膜出血斑 進(jìn)行性擴(kuò)大，唇青肢厥， 舌質(zhì)深絳 無(wú)苔，望之若干，捫之尚潤(rùn)，或紫晦 而潤(rùn)，脈細(xì)數(shù)而澀 －病機(jī)要點(diǎn)：熱閉心包，血絡(luò)瘀滯 【治法】清心開竅，活血通絡(luò) 【方藥】犀地清絡(luò)飲（《通俗傷寒論》） 【 臨床運(yùn)用 】若病情深重，熱郁不化時(shí)，可配入安宮牛黃丸半丸，或三分之一丸，以增豁痰開竅之力 130 2．濕熱化燥，傷絡(luò)便血 【證候與病機(jī)】 灼熱煩躁 ，驟然腹痛， 便下鮮血 ，膩苔剝脫，或轉(zhuǎn)黑燥， 舌質(zhì)紅絳 －病機(jī)要點(diǎn)：身灼熱，煩躁，便下鮮血，舌紅絳 【治法】清火解毒，涼血止血 【方藥】犀角地黃湯合黃連解毒湯加味 【 臨床運(yùn)用 】 臨床上若見暑濕郁肺，損傷肺絡(luò)，表現(xiàn)為灼熱煩渴，咳嗽咯血，或痰中帶血，煩躁喘促，舌紅苔黃而干，脈細(xì)數(shù)者，亦可按本方法治療 131 四、后期證治 1. 濕盛陽(yáng)微 【證候與病機(jī)】 形寒肢冷 ，口渴 胸痞 ，嘔吐泄瀉，舌淡 苔白膩 ，脈沉細(xì) －病機(jī)要點(diǎn)：素體中陽(yáng)偏虛，邪從濕化，重傷脾陽(yáng)，日久及腎 【治法】溫腎健脾，祛寒逐濕 【方藥】薛氏扶陽(yáng)逐濕湯（《溫?zé)峤?jīng)緯 濕熱病篇》） 【 臨床運(yùn)用 】 濕盛者，還可加入半夏厚樸蔻仁米仁等藥以化濕濁 132 2．腎虛失固 【證候與病機(jī)】 小便頻數(shù)量多 ，甚至遺尿，口渴引飲，腰膝酸軟 ，頭暈耳鳴， 舌淡，脈沉弱 －病機(jī)要點(diǎn)：暑病邪氣已退，而腎氣腎陽(yáng)具傷，腎虛不固 【治法】溫陽(yáng)化氣，益腎縮尿 【方藥】右歸丸合縮泉丸 【 臨床運(yùn)用 】臨床運(yùn)用時(shí)，可視具體情況逐漸適當(dāng)加重附子肉桂用量，若大便溏薄則去當(dāng)歸。若陽(yáng)衰氣虛則加人參以補(bǔ)之；腰膝酸痛明顯者，加胡桃肉以補(bǔ)腎助陽(yáng)強(qiáng)腰膝 133 3．余濕留戀 【證候與病機(jī)】身熱已退，或有低熱， 脘中微悶，知饑不食 ，苔薄膩，脈象濡弱或緩 －病機(jī)要點(diǎn)：余濕未盡，脾氣未醒，胃氣不舒 【治法】輕宣芳化，淡滲余濕 【方藥】薛氏五葉蘆根湯（《 濕熱病篇》） 【臨床運(yùn)用】 周身痠楚，頭昏面黃，胸悶不饑，小便黃，大便干，舌苔白而微膩，脈濡－加杏仁、苡仁、川樸、通草、蔻仁、半夏等；寒濕較盛，困倦乏力－加蒼術(shù)，茯苓；嘔惡－加豆蔻殼，蘇梗；便溏，食欲不振－加白扁豆，薏苡仁，大豆黃卷，炒麥芽。也可煎湯或沖泡代茶飲，以預(yù)防感受濕熱穢濁之邪 134 ，氣陰兩傷 【證候與病機(jī)】身熱已退或有低熱， 口渴 唇燥， 神思不清，倦語(yǔ) ， 不思飲食，舌紅苔少 ，脈虛數(shù) －病機(jī)要點(diǎn)：余邪留擾，氣陰兩傷 【治法】清泄余熱，扶中益虛 【 方藥 】 薛氏參麥湯 （《 濕熱病篇 》） 人參 麥冬 石斛 木瓜 生甘草 生谷芽 鮮蓮子 【臨床運(yùn)用】并見心煩喜嘔者，可合用竹葉石膏湯 135 5．余熱未清 【證候與病機(jī)】 低熱，頭目昏脹不清 ，口渴或咳，舌紅 苔薄膩 －病機(jī)要點(diǎn)：濕溫后期，余熱未清 【治法】清滌余邪 【方藥】清絡(luò)飲（《溫病條辨》） 【臨床運(yùn)用】 ? 口渴明顯－石斛，花粉 ? 咳嗽較甚－加杏仁，象貝 ? 咳而無(wú)痰，咳聲清高－加甘草，桔梗，麥冬，知母 ? 小便短黃－可加杏仁，苡仁，滑石 ? 夏令常以本方代茶，有預(yù)防暑病之效 136 第九章 溫毒類溫病 ? 溫毒病邪引起的一類急性外感熱病 ? 主要包括大頭瘟、爛喉痧及喉科和兒科所述的纏喉風(fēng)、痄腮等疾病 ? 除了具有一般急性外感熱病的臨床表現(xiàn)外，還具有局部紅腫熱痛，甚至潰爛，或發(fā)斑疹等特點(diǎn) ? 治療既要針對(duì)病因?qū)徱蛘撝?，又要針?duì)腫毒特征注意清熱解毒 137 第一節(jié) 大頭瘟 ? 感受風(fēng)熱時(shí)毒而引起的，以頭面欣赤腫大為特征的一種急性外感熱病 ? 本病除具有全身憎寒發(fā)熱外，并有頭面紅腫疼痛的表現(xiàn) ? 多發(fā)生于冬春二季 ? 西醫(yī)學(xué)所說的顏面丹毒、流行性腮腺炎等病與本病有相似之處 138 一．病因病機(jī) ? 病因發(fā)病 – 風(fēng)熱時(shí)毒－具有風(fēng)熱病邪的性質(zhì)，在溫暖多風(fēng)的春季或應(yīng)寒反暖的冬季容易形成 – 風(fēng)熱時(shí)毒－又具有熱毒的特性，致病后發(fā)展速度較快，易致局部的腫紅熱痛，并造成傳播 – 當(dāng)人體正氣不足時(shí)，就可以感邪而發(fā)病 – 其感邪的途徑，多從口鼻吸受 139 ? 病機(jī)演變 口鼻 攻竄 頭面 ，搏結(jié)絡(luò)脈 風(fēng)熱時(shí)毒 毒襲肺衛(wèi) 熱毒 疏表透里 充斥 肺胃 ，里熱熾盛 蔥豉桔梗湯 清熱解毒，疏風(fēng)消腫 普濟(jì)消毒飲 – 本病主要集中在上中焦衛(wèi)分、氣分為主 – 病程多自限性 140 二．診斷 ? 診斷依據(jù) – 多發(fā)生于冬春季節(jié) – 本病具有特殊的臨床表現(xiàn)：起病急，初起憎寒發(fā)熱，伴有頭面焮赤腫痛 – 腫毒征象突出，雖見頭面紅腫或咽喉疼痛，但一般不破潰糜爛。起病不久即熱勢(shì)陡增而憎寒罷，以氣分肺胃熱毒蒸迫為主要病機(jī)變化，肺胃為主要病位，熱毒蒸迫為基本病理變化，病情發(fā)展少有深入營(yíng)血者，預(yù)后較好 ? 鑒別診斷 – 痄腮 ； 發(fā)頤 ； 漆瘡 141 三．辨證論治 ? 治則： – 疏風(fēng)清熱、解毒散結(jié) ? 治法： – 邪偏衛(wèi)表，宜疏風(fēng)透邪為主，兼以解毒消腫 – 毒壅肺胃，宜清熱解毒為主，兼以疏風(fēng)消腫；如局部紅腫嚴(yán)重，宜清瘟敗毒，散結(jié)消腫 – 可配合清熱解毒、化瘀止痛之方外敷，以增加內(nèi)服湯劑之力 142 第二節(jié) 爛喉痧 ? 外感溫?zé)釙r(shí)毒引起的一種急性溫?zé)岵? ? 發(fā)熱，咽喉腫痛糜爛，肌膚丹痧密布等為主要臨床特征 ? 多發(fā)于冬春二季 ? “爛喉痧”、“爛喉丹痧”、“疫喉痧”、“疫喉”、“疫毒痧”、“疫疹”、“疫痧”、“丹痧”、“時(shí)喉痧” 等 ? 西醫(yī)學(xué)的猩紅熱，其他一些出疹性疾病，如與本病表現(xiàn)相似，也可參考本病辨證施治 143 一．病因病機(jī) ? 病因發(fā)病 – 外感溫?zé)釙r(shí)毒。多形成于冬春季節(jié)，具有風(fēng)熱病邪的主要性質(zhì)，但熱毒之性較為突出 – 人體正氣虧虛，不能抗邪，或起居不慎，寒溫失調(diào)，腠理疏松 – 陳耕道《疫痧草 辨論疫毒感染》： “其人正氣適虧，口鼻吸受其毒而發(fā)者為感染，家有疫痧人，吸受病人之毒而發(fā)者為傳染，所自雖殊，其毒則一也?！? 144 ? 病機(jī)演變 紅腫疼痛，咽喉糜爛 口鼻 熱毒上攻咽喉 溫?zé)釙r(shí)毒 肺胃 肺衛(wèi)受邪 熱毒充斥肺胃 熱毒竄擾血絡(luò) 肌膚丹痧密布 毒去陰傷 內(nèi)陷營(yíng)血 遺毒未盡－關(guān)節(jié)腫痛、心悸、水腫 何廉臣： “疫痧時(shí)氣，吸從口鼻，并入肺經(jīng)氣分則爛喉，并入胃經(jīng)血分者則發(fā)痧” 145 二．診斷 ? 診斷依據(jù) – 本病多發(fā)生于冬春二季 – 有與爛喉癡病人接觸史者 – 有本病的典型臨床表現(xiàn)：多數(shù)患者在發(fā)病后 12－ 24小時(shí)內(nèi)即出現(xiàn)皮膚丹疹。最早見于腋下、腹股溝及頸部，一般在 24小時(shí)內(nèi)遍布全身。皮疹為彌漫性紅色小點(diǎn)，點(diǎn)疹之間有紅暈。同時(shí)伴有咽喉部的紅腫疼痛，進(jìn)而糜爛。或可見舌紅絳或紫絳起刺，狀如楊梅。丹痧退后，皮膚可有明顯的脫屑 ? 鑒別診斷 – 白喉；麻疹；風(fēng)疹；藥疹 146 三．辨證論治 ? 治則：清泄熱毒。夏春農(nóng)： “疫喉痧治法全重乎清也，而始終法程不離乎清透、清化、清涼攻下、清熱育陰之旨也。若參入敗毒之品更妙?！? ? 治法：夏春農(nóng)： “首當(dāng)辛涼透表，繼用苦寒泄熱，終宜甘寒救液。兼痰者清化之，兼濕者淡滲之，兼風(fēng)者清散之。辛溫升托皆在所禁?！? – 初期治以辛涼清透－清咽梔豉湯，配合玉鑰匙外用。丁甘仁： “爛喉痧以暢汗為第一要義” – 中期注重泄火解毒、清營(yíng)涼血－余氏清心涼隔散，配合錫類散外用 ；涼營(yíng)清氣湯，配合珠黃散外用 – 末期宜用滋陰生津、清解余毒－清咽養(yǎng)營(yíng)湯 147 第九章 溫疫類溫病 ? 感受疫癘毒邪引起的一類急性外感熱病，以急驟起病、傳變迅速、病情兇險(xiǎn)，具有