【正文】 有陰虛火旺癥 97 ?治療原則 ? 祛濕清熱； ? 上焦－芳化、中焦－苦燥、下焦－淡滲 ? 濕熱兩清 吳鞠通： “徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾” ? 宣氣機；利小便 ? 濕溫初起注意“ 三禁 ”：－禁辛溫峻汗、禁苦寒攻下、禁滋膩養(yǎng)陰 吳鞠通： “汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言，下之則洞泄，潤之則病深不解。 ? 濕阻 ：濕邪郁阻脾胃 ， 以脾胃運化功能失調為主證 。 病程中可發(fā)生白焙 ， 后期易出現大便下血等嚴重變化 96 ?鑒別診斷 ? 暑濕 ：與濕溫均屬濕與熱相夾為患 ， 發(fā)生于夏季 。 特別是夏末秋初 ， 雨濕較重之長夏季節(jié)時較易發(fā)生 ? 起病較緩 ， 初起癥見惡寒發(fā)熱 ， 熱勢不揚 ， 四肢酸楚 ， 脈濡緩 。以濕阻衛(wèi)氣為初起證候特征（傷寒、沙門氏菌屬感染，鉤端螺旋體病，某些腸道病毒感染） ?病因： ? 外因－濕熱病邪 吳坤安： “凡暑月淫雨之后，日氣煦照，濕濁上蒸，人在濕濁蒸騰之中” ? 內因－脾胃功能呆滯－內濕停聚 – 脾胃運化功能呆滯；飲食不節(jié)，恣食生冷；脾胃素虧或勞倦過度 ? 內外合邪，相引為病 葉天士： “外邪入里，里濕為合” 吳鞠通： “內不能運水谷之濕，外復感時令之濕” 91 ?病理特點： ? 起病緩滯，傳變較慢，纏綿難愈 ? 濕熱流連（留戀）氣分 ? 脾胃為病變中心 ? 兩種傳變趨勢 熱化；濕化－取決于中氣的盛衰 薛生白： “中氣實則病在陽明，中氣虛則病在太陰” 熱化的四個階段－濕重于熱；濕熱并重；熱重于濕；化燥化火 ? 氣滯濕停，互為因果 92 濕熱流連（留戀）氣分 ? 邪氣 熱處濕中，濕裹熱外，濕熱郁蒸，膠著難解 ? 正氣 脾胃正氣與邪對峙，延緩了邪氣化熱入里 ? 病理 脾胃為氣機升降之樞紐；氣滯濕停，熱被濕遏而難以速化 ? 治療 治療棘手，難獲速效 93 脾胃為病變中心 ? 病邪侵入途徑有利于內傳脾胃 口鼻； “溫邪上受”；“直趨中道” ? 病邪同類相召，終歸脾胃 脾為濕土之臟，胃為水谷之海；濕土之氣，同氣相求，同類相召，濕對脾胃有易感性或趨向性 章虛谷： “濕土之氣同類相召，故濕熱之邪，始雖外受，終歸脾胃” ? 內外合邪，病在脾胃 先有內濕停聚，復引外濕侵入，內外合邪 薛生白： “太陰內傷，濕飲停聚，客邪再至，內外相引，故病濕熱。 適用于純虛無邪 ，陰虛至極 ， 陰陽時時欲脫之虛風內動重證 兼喘者加人參益氣平喘；兼自汗者 ， 加龍骨 、 人參 、浮小麥益氣斂汗固表 若心悸重者 ， 加茯神 、 人參 、 小麥以益氣安神 89 第八章 濕熱類溫病 感受兼有濕性的溫邪所致的一類急性外感熱病 濕溫、暑濕、伏暑。名黃連阿膠湯者，取一剛以御外侮，一柔以護內主之義也” 79 陽出于陰則 寤 興奮 占主導地位 陽入于陰則 寐 抑制 占主導地位 白晝 陰虧于下 夜晚 亢陽 不入 陰 陰虧 不納 陽 興奮 占主導地位 陰陽寤寐示意圖 夜晚 陽亢于上 80 4． 邪留陰分 【證候與病機】 夜熱早涼，熱退無汗 ，能食形瘦， 舌紅少苔 ，脈沉細略數 －病機要點：陰液虧損，邪留陰分 【治法】 滋陰透熱 【方藥】 青蒿鱉甲湯（《溫病條辨》） 吳鞠通所言“此方有先入后出之妙，青蒿不能直入陰分，有鱉甲領之入也；鱉甲不能獨出陽分，有青蒿領之出也” 81 【 臨床運用 】 若兼肺陰虛者 ， 可加沙參 、 麥冬 、 川貝母等滋養(yǎng)肺陰 ， 可加用生脈注射液靜脈點滴 若兼胃陰虛者 ， 可加玉竹 、 石斛 、 山藥等滋養(yǎng)胃陰 。 注意避免過早進食油膩和辛辣食物 75 舌干紅少苔 76 2. 余熱未清，氣陰兩傷 【證候與病機】 低熱 ， 口舌干燥而渴 ，虛煩不眠， 氣短 神疲，時時泛惡，納谷不馨， 舌紅而干 ，脈細數無力 －病機要點：陽明氣分證后期，高熱雖除，但余邪未凈 －類證鑒別： 與白虎加人參湯證鑒別 【治法】清熱生津，益氣和胃 【方藥】竹葉石膏湯 【臨證運用】暑熱較重－加黃連、知母、六一散；停濕者－加藿香、佩蘭；嘔惡較甚－加竹茹、橘皮 77 與白虎加人參湯證鑒別 背微惡寒，脈洪大而芤 正虛為輔，陽明四大癥 氣分極期，邪甚熱熾為主， 白虎加參湯證 身熱煩渴 陽明熱盛，兼氣陰兩傷 竹葉石膏湯證 舌紅脈數 高熱雖減，而余邪未盡， 氣分后期，伴胃虛氣逆 時時泛惡，納谷不馨 78 3．陰虛火熾 【證候與病機】 身熱，心煩 躁擾 不寐 ，口燥咽干， 舌紅 苔黃或薄黑而干， 脈細數 －病機要點：溫邪久羈，水虧火旺 吳鞠通所言：“真陰欲竭，壯火復熾” 熱擾胸膈之心煩不寐與本證相似，但前證為春溫初起，膈熱擾心所致；而本證則系春溫后期，水火失濟所為。 因該方藥力峻猛 ， 故應慎重選用 。 并加服當歸腹痛滴丸或肌注延胡索乙素注射液 。 血分證治療應涼血解毒、滋陰增液、活血散血 葉天士：“入血就恐耗血動血，直須涼血散血” 67 1. 熱盛動血 【證候與病機】 身 灼熱，躁擾 不安，甚至昏狂譫妄，斑疹 顯露，或斑色紫黑，或 吐、衄、便、尿血 ， 舌質深絳 ，脈細數 －病機要點：熱毒熾盛，迫血妄行 －類證鑒別： 營分證 【治法】 清熱解毒，涼血散血 【方藥】 犀角地黃湯（《溫病條辨》） 吐血加側柏葉、白茅根、三七；衄血加白茅根、黃芩、焦梔子；便血加淮米、地榆；尿血加小薊、琥珀，白茅根 68 斑疹 69 舌質深絳 77 70 營分證 譫語，舌紅絳 營分證 灼熱神昏斑疹 熱灼營陰，紅疹隱隱，心煩 本 證 舌絳脈細數 熱盛動血，斑色紫黑密布， 伴發(fā)廣泛出血，昏狂譫妄， 舌深絳 【臨床運用】 ? 昏狂，斑紫－加水蛭、大黃、神犀丹 ? 壯熱吐血，煩渴，苔黃脈洪－加石膏、知母、鮮茅根，或加服紫地寧血散 ? 出血不止，舌紫絳而干者－加紫草、七葉一枝花、西洋參 71 2. 熱與血結 【證候與病機】 少腹堅滿，按之疼痛，小便自利，大便色黑易下，神志如狂，時清時亂，口干，嗽水不欲咽， 舌紫絳或有瘀班 ，脈細澀 －病機要點：熱與血結，蓄于下焦 －辨下焦病位：大便色黑小便通利－不在膀胱而在大腸；大便正常小便赤澀－不在大腸而在膀胱；婦女月經忽止，少腹脹痛－血室 【治法】泄熱通腑，活血 逐瘀 【方藥】 桃仁承氣湯《溫病條辨》 仲景方與鞠通方之異同 72 桂枝、甘草通陽行氣以通瘀 瘀重于熱 桃核承氣湯 桃仁 ,大黃 ,芒硝 寒邪化熱，與血搏結， 熱與血結 桃仁承氣湯 下焦蓄血之證 熱邪入血，瘀熱互結， 瘀熱并重 丹皮、赤芍、當歸涼血散血以化瘀 73 【 臨床運用 】 素有蓄血感溫 ， 或婦女經期感溫而見月經不調及閉經者 ， 加香附 、 紅花 、 柴胡 、 薄荷以活血調經 ， 解表散邪 。多見于風溫、春溫、暑溫等溫熱類溫病的極期 血分邪熱熾盛，化火生毒，陰血耗傷。 －病機要點：邪熱內閉，津氣欲脫或 陽氣外脫 【 治療 】 ? 熱閉心包 、 氣陰兩脫－清心開竅 ， 益氣斂陰并舉－生脈散送服安宮牛黃丸或紫雪丹 、 至寶丹 ； ? 熱閉心包 、 陽氣暴脫－清心開竅 ， 回陽救逆－參附湯 （《 婦人良方 》） N 64 陽氣外脫 65 【 臨床運用 】 病情危重 ， 先予大劑量生脈注射液或參麥注射液靜脈滴注 ， 同時配合抗感染 ， 升壓 ， 強心等措施 熱閉心包 、 陽氣暴脫 ， 可用 10％ 生脈注射液或參麥注射液靜脈 10～ 30ml， 加入 50％ 葡萄糖液 20～ 30ml，靜脈推注 ， 15～ 30分鐘一次 ， 以血壓穩(wěn)定回升為度 。 見于風溫 、 春溫 、 暑溫等溫熱類溫病的極期 ? 一是營熱熾盛 ， 熱擾心神 ， 熱竄血絡和熱閉心包 ? 二是心營陰津受損 ? 清營透熱或清心開竅為主 ， 輔以滋養(yǎng)營陰 56 1. 熱灼營陰 【證候與病機】 身熱夜甚 ， 心煩 躁擾，甚或時有 譫語 ，斑疹隱隱，咽燥口干反不甚渴， 舌質紅絳 而干，苔薄或無苔，脈細數 －病機要點：熱灼營陰，熱擾心神 【治法】 清營解毒，透熱養(yǎng)陰 【方藥】 清營湯（《溫病條辨》） 葉天士： “入營猶可透熱轉氣” －銀花、連翹、竹葉性涼質輕，輕清透熱，宣通氣機，使營熱外達，透出氣分而解 N 57 舌質紅絳而干 58 【 臨床運用 】 ? 臨證運用 ， 原方犀角可改用水牛角 ， 并加用大青葉 、紫草 ? 兼有惡寒 ， 頭身疼痛－薄荷 、 蟬衣 、 豆豉 ? 神昏譫語 ， 舌蹇肢厥－加用醒腦靜注射液靜脈點滴 ? 若兼見頭痛 ， 嘔吐 ， 項強－加用玉樞丹或清開靈注射液 59 2. 熱陷心包 【證候與病機】 身體 灼熱， 四肢厥 冷， 神昏譫語 ，或昏憒不語，舌蹇， 舌色鮮絳 ，脈細數 －病機要點：邪熱內陷，逆?zhèn)餍陌? －類證鑒別： 熱灼營陰，熱結腸腑 【治法】清心涼營，泄熱開竅 【方藥】清宮湯（《溫病條辨》）送服“涼開三寶” 【 臨床運用 】 ? 證情危重 ， 可用清開靈注射液 30ml或醒腦凈注射液20ml加入 5％ 葡萄糖液中靜滴 。 亦可用解熱針劑 ? 腹脹滿較甚－加枳實 、 厚樸 ， 津傷甚者當慎用 ? 苔灰黑而燥－加玄參 、 生地 、 麥冬等 48 （ 2） 腸熱下利 【證候與病機】 身熱 ，咳嗽，口渴， 下利色黃熱臭，肛門灼熱 ，腹不硬痛，苔黃，脈數 －病機要點：肺熱下移，腸熱下利 －類證鑒別： 熱結旁流之腑實證 【治法】苦寒清熱止利 【方藥】葛根黃芩黃連湯 【 臨床運用 】 肺熱較甚－加銀花 、 桑葉 、 桔梗；腹痛較甚－加白芍；嘔吐惡心－可加藿香 、 姜竹茹；發(fā)熱較著－加雙黃連粉針劑 ， 或穿琥寧注射液靜脈點滴；下利黃色稀便熱臭－加用黃連素片口服；下利黃色稀便次頻量多－注意靜脈輸液 P 49 熱結旁流之腑實證 腹部按之作痛 腑實證 下利熱臭 燥屎內結，下利惡臭稀水， 熱利證 肛門灼熱 熱移大腸，下利黃色稀便 咳嗽 50 5. 熱郁少陽 【證候與病機】 身熱 ， 口苦而渴 ，干嘔， 心煩 ，小便短赤，胸脅滿悶不舒，舌紅苔黃， 脈弦 數 －病機要點：邪郁膽腑，里熱內蘊 －類證鑒別： 胃熱熾盛證、傷寒少陽證 【治法】苦寒清熱 養(yǎng)陰透邪 【方藥】黃芩湯加豆豉元參方（《溫熱逢源》） 【臨證運用】 膽經郁熱較甚－改用黃連黃芩湯（郁金、豆豉）；口苦干嘔較甚－加黃連、龍膽草；表證－加葛根、蟬衣、薄荷；寒熱往來－加柴胡 N 51 熱郁少陽與胃熱熾盛證、傷寒少陽證相鑒別