【正文】 丁甘仁： “爛喉痧以暢汗為第一要義” – 中期注重泄火解毒、清營(yíng)涼血－余氏清心涼隔散，配合錫類散外用 ；涼營(yíng)清氣湯，配合珠黃散外用 – 末期宜用滋陰生津、清解余毒－清咽養(yǎng)營(yíng)湯 147 第九章 溫疫類溫病 ? 感受疫癘毒邪引起的一類急性外感熱病，以急驟起病、傳變迅速、病情兇險(xiǎn)，具有較強(qiáng)的。辛溫升托皆在所禁?！? ? 治法：夏春農(nóng)： “首當(dāng)辛涼透表，繼用苦寒泄熱，終宜甘寒救液。夏春農(nóng)： “疫喉痧治法全重乎清也，而始終法程不離乎清透、清化、清涼攻下、清熱育陰之旨也?；蚩梢娚嗉t絳或紫絳起刺，狀如楊梅。皮疹為彌漫性紅色小點(diǎn)，點(diǎn)疹之間有紅暈?！? 144 ? 病機(jī)演變 紅腫疼痛，咽喉糜爛 口鼻 熱毒上攻咽喉 溫?zé)釙r(shí)毒 肺胃 肺衛(wèi)受邪 熱毒充斥肺胃 熱毒竄擾血絡(luò) 肌膚丹痧密布 毒去陰傷 內(nèi)陷營(yíng)血 遺毒未盡－關(guān)節(jié)腫痛、心悸、水腫 何廉臣： “疫痧時(shí)氣，吸從口鼻，并入肺經(jīng)氣分則爛喉，并入胃經(jīng)血分者則發(fā)痧” 145 二．診斷 ? 診斷依據(jù) – 本病多發(fā)生于冬春二季 – 有與爛喉癡病人接觸史者 – 有本病的典型臨床表現(xiàn)：多數(shù)患者在發(fā)病后 12－ 24小時(shí)內(nèi)即出現(xiàn)皮膚丹疹。多形成于冬春季節(jié)，具有風(fēng)熱病邪的主要性質(zhì)，但熱毒之性較為突出 – 人體正氣虧虛，不能抗邪，或起居不慎，寒溫失調(diào)，腠理疏松 – 陳耕道《疫痧草 也可煎湯或沖泡代茶飲，以預(yù)防感受濕熱穢濁之邪 134 ，氣陰兩傷 【證候與病機(jī)】身熱已退或有低熱， 口渴 唇燥， 神思不清，倦語 ， 不思飲食，舌紅苔少 ，脈虛數(shù) －病機(jī)要點(diǎn)：余邪留擾，氣陰兩傷 【治法】清泄余熱，扶中益虛 【 方藥 】 薛氏參麥湯 （《 濕熱病篇 》） 人參 麥冬 石斛 木瓜 生甘草 生谷芽 鮮蓮子 【臨床運(yùn)用】并見心煩喜嘔者，可合用竹葉石膏湯 135 5．余熱未清 【證候與病機(jī)】 低熱，頭目昏脹不清 ，口渴或咳，舌紅 苔薄膩 －病機(jī)要點(diǎn)：濕溫后期，余熱未清 【治法】清滌余邪 【方藥】清絡(luò)飲（《溫病條辨》） 【臨床運(yùn)用】 ? 口渴明顯－石斛，花粉 ? 咳嗽較甚－加杏仁，象貝 ? 咳而無痰，咳聲清高－加甘草，桔梗，麥冬，知母 ? 小便短黃－可加杏仁，苡仁，滑石 ? 夏令常以本方代茶，有預(yù)防暑病之效 136 第九章 溫毒類溫病 ? 溫毒病邪引起的一類急性外感熱病 ? 主要包括大頭瘟、爛喉痧及喉科和兒科所述的纏喉風(fēng)、痄腮等疾病 ? 除了具有一般急性外感熱病的臨床表現(xiàn)外，還具有局部紅腫熱痛，甚至潰爛，或發(fā)斑疹等特點(diǎn) ? 治療既要針對(duì)病因?qū)徱蛘撝?，又要針?duì)腫毒特征注意清熱解毒 137 第一節(jié) 大頭瘟 ? 感受風(fēng)熱時(shí)毒而引起的，以頭面欣赤腫大為特征的一種急性外感熱病 ? 本病除具有全身憎寒發(fā)熱外，并有頭面紅腫疼痛的表現(xiàn) ? 多發(fā)生于冬春二季 ? 西醫(yī)學(xué)所說的顏面丹毒、流行性腮腺炎等病與本病有相似之處 138 一．病因病機(jī) ? 病因發(fā)病 – 風(fēng)熱時(shí)毒－具有風(fēng)熱病邪的性質(zhì)，在溫暖多風(fēng)的春季或應(yīng)寒反暖的冬季容易形成 – 風(fēng)熱時(shí)毒－又具有熱毒的特性，致病后發(fā)展速度較快，易致局部的腫紅熱痛，并造成傳播 – 當(dāng)人體正氣不足時(shí)，就可以感邪而發(fā)病 – 其感邪的途徑，多從口鼻吸受 139 ? 病機(jī)演變 口鼻 攻竄 頭面 ，搏結(jié)絡(luò)脈 風(fēng)熱時(shí)毒 毒襲肺衛(wèi) 熱毒 疏表透里 充斥 肺胃 ，里熱熾盛 蔥豉桔梗湯 清熱解毒，疏風(fēng)消腫 普濟(jì)消毒飲 – 本病主要集中在上中焦衛(wèi)分、氣分為主 – 病程多自限性 140 二．診斷 ? 診斷依據(jù) – 多發(fā)生于冬春季節(jié) – 本病具有特殊的臨床表現(xiàn)：起病急，初起憎寒發(fā)熱，伴有頭面焮赤腫痛 – 腫毒征象突出，雖見頭面紅腫或咽喉疼痛，但一般不破潰糜爛。 124 少陽樞機(jī)不利 暑濕郁阻少陽證 暑濕 病在少陽，暑濕內(nèi)阻 暑濕夾滯腸道證 氣分 病在陽明，暑濕挾滯 阻結(jié)腸道 125 苔黃垢膩 126 7．暑濕彌漫三焦 【證候與病機(jī)】發(fā)熱汗出口渴， 面赤耳聾 ，胸悶喘咳，痰中帶血， 脘痞腹脹 ，下利稀水， 小便短赤 ，舌紅苔黃滑，脈滑數(shù) －病機(jī)要點(diǎn)：暑濕久蘊(yùn)氣分，彌漫三焦 【治法】清暑化濕，宣通三焦 【方藥】三石湯（《溫病條辨》） 【臨床運(yùn)用】 ? 暑熱盛無金汁時(shí)可加黃連，黃芩； 上焦見癥明顯－加黃芩，連翹，瓜蔞皮；中焦見癥明顯加黃連，厚樸，蔻仁；下焦見癥明顯加苡仁，茯苓，車前子等 127 8．暑濕傷氣 【證候與病機(jī)】 身熱自汗 ，煩渴胸悶， 神疲肢倦 ，小便短赤， 大便稀溏 ， 苔膩，脈浮大無力 或濡滑帶數(shù) －病機(jī)要點(diǎn)：暑濕病邪內(nèi)郁，損傷正氣 －類證鑒別：暑傷津氣證 【治法】清暑化濕，培元和中 【方藥】東垣清暑益氣湯（引《溫病條辨》） 128 9．濕熱釀痰，蒙蔽心包 【證候與病機(jī)】身熱不退，朝輕暮重， 神識(shí)昏蒙 ，時(shí)清時(shí)昧或似清似昧， 苔黃濁膩 ，脈濡滑數(shù) －病機(jī)要點(diǎn)：濕熱釀痰，蒙蔽心包 －類證鑒別： 熱陷心包證、熱灼營(yíng)陰證、熱結(jié)腑實(shí)證 【治法】清化濕熱，豁痰開竅 【方藥】菖蒲郁金湯送服蘇合香丸或至寶丹 【 臨床運(yùn)用 】 ? 痰熱較重，邪熱熾盛－加服至寶丹 ? 濕濁偏盛而熱勢(shì)不著－送服蘇合香丸 ? 并見痙厥－加全蝎、蜈蚣、地龍、僵蠶 ? 濕熱盛動(dòng)風(fēng)－酌加地龍、秦艽、靈仙、滑石、絲瓜絡(luò)、海風(fēng)藤，黃連酒炒 129 三 、營(yíng)血分證治 1．熱閉心包，瘀阻血脈 【證候與病機(jī)】 灼熱不已 ，發(fā)熱夜甚， 神昏譫語 ，口干漱水不欲咽， 皮膚，粘膜出血斑 進(jìn)行性擴(kuò)大，唇青肢厥， 舌質(zhì)深絳 無苔，望之若干，捫之尚潤(rùn)，或紫晦 而潤(rùn)，脈細(xì)數(shù)而澀 －病機(jī)要點(diǎn)：熱閉心包，血絡(luò)瘀滯 【治法】清心開竅，活血通絡(luò) 【方藥】犀地清絡(luò)飲（《通俗傷寒論》） 【 臨床運(yùn)用 】若病情深重，熱郁不化時(shí)，可配入安宮牛黃丸半丸，或三分之一丸，以增豁痰開竅之力 130 2．濕熱化燥，傷絡(luò)便血 【證候與病機(jī)】 灼熱煩躁 ，驟然腹痛， 便下鮮血 ，膩苔剝脫，或轉(zhuǎn)黑燥， 舌質(zhì)紅絳 －病機(jī)要點(diǎn)：身灼熱，煩躁，便下鮮血，舌紅絳 【治法】清火解毒，涼血止血 【方藥】犀角地黃湯合黃連解毒湯加味 【 臨床運(yùn)用 】 臨床上若見暑濕郁肺，損傷肺絡(luò)，表現(xiàn)為灼熱煩渴，咳嗽咯血，或痰中帶血，煩躁喘促，舌紅苔黃而干，脈細(xì)數(shù)者，亦可按本方法治療 131 四、后期證治 1. 濕盛陽微 【證候與病機(jī)】 形寒肢冷 ，口渴 胸痞 ，嘔吐泄瀉，舌淡 苔白膩 ，脈沉細(xì) －病機(jī)要點(diǎn)：素體中陽偏虛，邪從濕化，重傷脾陽，日久及腎 【治法】溫腎健脾，祛寒逐濕 【方藥】薛氏扶陽逐濕湯（《溫?zé)峤?jīng)緯 濕熱病篇》） 【 臨床運(yùn)用 】 濕盛者，還可加入半夏厚樸蔻仁米仁等藥以化濕濁 132 2．腎虛失固 【證候與病機(jī)】 小便頻數(shù)量多 ，甚至遺尿，口渴引飲，腰膝酸軟 ，頭暈耳鳴， 舌淡，脈沉弱 －病機(jī)要點(diǎn)：暑病邪氣已退，而腎氣腎陽具傷，腎虛不固 【治法】溫陽化氣，益腎縮尿 【方藥】右歸丸合縮泉丸 【 臨床運(yùn)用 】臨床運(yùn)用時(shí)，可視具體情況逐漸適當(dāng)加重附子肉桂用量，若大便溏薄則去當(dāng)歸。 葉天士： “傷寒邪熱在里，劫爍津液，下之宜猛；此多濕熱內(nèi)搏，下之宜輕?；蚣硬莨?，白蔻以消脹泄?jié)M；嘔吐者加霍香，竹茹；濕熱郁蒸肌表，外發(fā)白陪者，可加竹葉、薏苡仁；大便隱血加地榆炭、茜草炭 115 苔黃滑膩 116 3. 熱重濕輕，蘊(yùn)阻中焦 【證候與病機(jī)】 壯熱 面赤， 汗多口渴 ，煩躁氣粗， 脘疲身重 ， 苔黃微膩，脈洪大滑數(shù) －病機(jī)要點(diǎn)：熱盛陽明，濕困太陰 【治法】清泄胃熱，兼燥脾濕 【方藥】白虎加蒼術(shù)湯 【臨床運(yùn)用】 ? 熱郁化火，津傷不甚－配以黃芩，黃連 ? 嘔惡，不食－加藿香，佩蘭，滑石，大豆卷，通草 117 4．濕熱蘊(yùn)毒證治 【證候與病機(jī)】 發(fā)熱 口渴， 咽喉腫痛，小便黃赤 ，或身目發(fā)黃 ，脘腹脹滿，肢酸倦怠， 苔黃膩，脈滑數(shù) －病機(jī)要點(diǎn)：濕熱交蒸，蘊(yùn)釀成毒，充斥氣分 【治法】清熱化濕解毒 【方藥】甘露消毒丹（《溫?zé)峤?jīng)緯》） 王孟英： “此治濕溫時(shí)疫之主方” 【臨床運(yùn)用】 ? 黃疸明顯－可減去貝母、薄荷，加大黃 ? 咽喉腫痛較明顯－可加白僵蠶、銀花、桔梗等 118 身目發(fā)黃 119 5．暑濕郁阻少陽 【證候與病機(jī)】 寒熱如瘧 ，午后身熱加重，入暮尤劇，天明得汗諸癥稍減，但 胸腹灼熱 始終不除，口渴心煩，脘痞嘔惡，舌紅 苔薄黃而膩 ，脈弦 －病機(jī)要點(diǎn)：邪郁少陽，樞機(jī)不利 －類證鑒別：瘧疾；濕阻膜原證 【治法】和解少陽，清熱化濕 【方藥】蒿芩清膽湯 ? 青蒿、黃芩－清泄少陽膽熱，和解樞機(jī) ? 竹茄、陳皮、半夏、枳殼－辛開濕郁，理氣和胃，降逆化濕 ? 赤苓、碧玉散清利暑濕 120 苔薄黃而膩 風(fēng) 溫 春 溫 致病因素 風(fēng)熱病邪； 肺衛(wèi)不固 溫?zé)岵⌒埃?陰精先虧 初起證候 表熱證 里熱證 病變部位 初期邪襲肺衛(wèi) 肺胃為病變中心 初期邪在氣營(yíng) 肝腎為病變中心 傷陰特點(diǎn) 肺胃陰傷 肝腎陰傷 初起治則 辛涼清解表熱 苦寒清泄氣熱或清營(yíng)泄熱 121 本證與瘧疾、濕阻膜原證鑒別 瘧疾－寒熱分明，定時(shí)定日，發(fā)作前后如常 寒熱往來，秋季 本證－熱多寒少，日日如食，典型癥狀突出 手足沉重，苔白厚膩濁，脈緩 濕阻膜原證 少陽 手少陽三焦－濕多熱少，寒重?zé)彷p， 濕熱 邪在少陽證 寒熱 足少陽膽－濕熱俱盛，熱重寒輕，典型 癥狀，苔黃白而膩，脈弦數(shù) 122 【 臨床運(yùn)用 】 ? 暑熱較重－加用梔子 、 荷葉 ? 濕邪較重－加大豆卷 、 白豆蔻 、 苡仁 、 通草 ? 三焦?jié)駸嵯伦⒊闪?， 而見腰痛 ， 尿頻 、 尿急 、 尿痛－加木通 、 梔子 、 柴胡 ? 肝胃不和 ， 胃濁上逆作嘔者－加黃連 ， 蘇葉 ， 生姜或合左金丸 ? 肢體酸痛－加桑枝 、 薏仁 、 絲瓜絡(luò) ? 濕熱發(fā)黃 ， 熱重濕輕－去陳皮 、 半夏加茵陳蒿 ? 心煩甚者加梔子 ， 淡豆豉等清熱除煩 ? 少陽證 ， 屬濕熱內(nèi)郁者；急性黃疸；小兒濕溫；痰濕中阻所致眩暈證；夜汗肝膽濕熱擾于陰分 ， 以致前陰及下肢汗出者； 心悸 、 失眠屬痰熱 123 6． 暑濕積滯，郁結(jié)腸道 【證候與病機(jī)】 身熱 稽留， 胸腹灼熱 ，嘔惡， 便溏不爽，色黃如醬，苔黃垢膩 ，脈滑數(shù) －病機(jī)要點(diǎn)：濕熱夾滯，阻于腸道 －類證鑒別：暑濕郁阻少陽證 【治法】導(dǎo)滯通下，清暑化濕 【方藥】枳實(shí)導(dǎo)滯湯（《通俗傷寒論》） “輕法頻下”，便硬為度 俞根初： 每有遲一二日，熱復(fù)作，苔復(fù)黃膩，伏邪層出不窮。 纏綿難愈 ，病程較長(zhǎng) ? 部分患者迅速出現(xiàn)尿少尿閉 、 出血 、 發(fā)斑 、 神昏 、抽搐 、 厥脫等危重證候 。 蓋氣虛不能傳送暑邪外出。好發(fā)于夏末秋初。 ? 陰虛發(fā)熱 ：為內(nèi)傷雜病，無表證過程，午后低熱多遷延日久而熱勢(shì)不盛，并