護(hù)理過失案例分析-資料下載頁
2025-03-02 18:41本頁面
【正文】 上。 ? 喂完其他嬰兒后，又有一名女嬰啼哭不止，護(hù)士就自言自語地說：“你也趴過來吧！”，順手將其同樣翻過身來。 5/4/2023 68 病人安全系列講座：臨床失誤 ? 此時，約為凌晨 2:40am，之后，護(hù)士就去忙其它的工作。 ? 直到 3:15am，護(hù)士才猛然想起兩名嬰兒翻身俯臥的事兒，便急忙回嬰兒室察看，見兩嬰面色青紫，呼吸停止。 5/4/2023 69 病人安全系列講座：臨床失誤 ? 立即給予吸氧，口對口人工呼吸，并報告值班醫(yī)師。 ? 值班醫(yī)師趕到嬰兒室進(jìn)行搶救，查體：面色紫紺，皮膚尚有溫度，心音已聽不到。 ? 用吸痰器清理呼吸道，做人工呼吸，又肌注可拉明，仍無效果。 ? 最后，值班主任和醫(yī)師等共同會診，確認(rèn)兩嬰兒均已死亡。 5/4/2023 70 病人安全系列講座：臨床失誤 嬰兒室的其他惡性事故 ? 老鼠咬傷新生兒 ? 貓咬傷新生兒 ? 中國的新生兒保暖事故 ? 美國的新生兒保暖事故 5/4/2023 71 病人安全系列講座：臨床失誤 凌晨熱茶 案例 17 5/4/2023 72 病人安全系列講座：臨床失誤 ? 199年 11月 4日，一名 75歲的退休女士在醫(yī)院接受腰部手術(shù)。 ? 患者術(shù)后從麻醉狀態(tài)蘇醒過來后，被送回外科病房。 ? 在這之后的 11小時期間，又給患者使用了足量的止痛藥和安眠藥。 5/4/2023 73 病人安全系列講座：臨床失誤 ? 1999年 11月 5日的大約凌晨 2點(diǎn)鐘，病人覺得冷，向護(hù)士要一杯熱茶。 ? 護(hù)士端來一杯熱茶，放在病人床邊，隨即離開病室。 ? 病人喝茶時沒有想到茶水的溫度那么高，把嘴唇燙傷；由于燙傷的防御性反應(yīng)，病人把熱茶灑在了自己的胸部。 5/4/2023 74 病人安全系列講座：臨床失誤 ? 原告指控醫(yī)院及其護(hù)理人員的行為不符合 護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)：給一位老年、用過大量鎮(zhèn)靜劑和止痛劑、腰部術(shù)后只有 11小時的患者提供很熱的茶水，離開病人而沒有提供看護(hù)和協(xié)助。 ? 原告還指控茶水溫度不符合安全標(biāo)準(zhǔn)（ unsafe temperature）。 ? 原告聲稱遭受了 IIIII度左側(cè)乳房燒傷，占體表面積 5%。 5/4/2023 75 病人安全系列講座：臨床失誤 ? 原告宣稱，為了緩解疼痛和減輕肥厚性疤痕（ hypertrophic scarring），患者需要 46次針刺治療。 ? 原告宣稱，患者已經(jīng)遭到永久性疤痕和左乳大部毀形。 5/4/2023 76 病人安全系列講座：臨床失誤 ? 被告申辯說，他們沒有過失，護(hù)理人員的做法也沒有違反護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)。原告要喝熱茶，給她端去后，病人嫌不熱，讓護(hù)士端回去再熱一下。那名護(hù)士清楚地告訴病人茶水很熱，原告也接受了這種警告。 ? 被告懷疑原告所聲稱的損傷性質(zhì)和程度，認(rèn)為病人自己要求的門診針刺治療并非必要； 5/4/2023 77 病人安全系列講座：臨床失誤 燙傷 案例 18 5/4/2023 78 病人安全系列講座：臨床失誤 ? ICU一 72歲男性病人由于血壓低，末梢循環(huán)差，家屬要求用熱水袋熱敷，熱敷過程中發(fā)生燙傷，導(dǎo)致足背三度燙傷。 ? 兒科一氧化碳中毒的 7歲患兒，昏迷、末梢循環(huán)差，給予熱水袋熱敷，熱敷過程中發(fā)生燙傷，導(dǎo)致足背三度燙傷。 5/4/2023 79 病人安全系列講座：臨床失誤 服藥過量 案例 19 5/4/2023 80 病人安全系列講座：臨床失誤 ? 兒科一新生兒黃疸患兒，醫(yī)囑要求每次口服 8毫克魯米那即 1／ 4片，護(hù)士發(fā)藥時矚患兒家屬每次服 1／ 4片，家屬誤聽為 1／ 4袋（醫(yī)生共開了 16片），結(jié)果患兒一次口服了 4片。導(dǎo)致患兒魯米那過量。 5/4/2023 81 病人安全系列講座：臨床失誤 本案啟示 ? 有效溝通的重要性。 ? 家屬信息反饋的重要性。 ? 醫(yī)生應(yīng)該不應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任。 ? 從管理的角度，我們應(yīng)該反思什么？ 5/4/2023 82 病人安全系列講座：臨床失誤 血標(biāo)本錯誤 案例 20 5/4/2023 83 病人安全系列講座：臨床失誤 ? ICU同時有兩個病人需要抽取血標(biāo)本，護(hù)士抽完血后未及時填寫病人信息，而是憑印象記憶，導(dǎo)致兩個標(biāo)本弄混，幸運(yùn)的是輸血科的人員及時發(fā)現(xiàn)。未造成事故。 5/4/2023 84 病人安全系列講座：臨床失誤 本案啟示 ? 建立切實(shí)可行的工作流程。 ? 檢查各種規(guī)章制度的落實(shí)情況。 ? 建立不良事件的上報制度。 5/4/2023 85 病人安全系列講座：臨床失誤
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