【正文】 ，使溢流閥不能正常調(diào)壓。 103 現(xiàn)場信息的采集和診斷分析 階段 C： 問題 C： 為什么換向閥 5A磨損嚴重？ 假設 驗證 使用太久 在每一循環(huán)中，換向閥 5A動作 3次， 5B動 作 1次，故 5A損壞， 5B正常，假設成立 液壓油不 用 32號機械油，長期不換，有水分，污染 合要求 嚴重，假設成立 結(jié)論 C： 換向閥換向次數(shù)過多，液壓油污染嚴重，引起 配合表面磨損嚴重。 處理措施： 1 重新配換向閥 5A配合表面，使之達到公差范圍； 2 換油并清洗油箱。 104 現(xiàn)場信息的采集和診斷分析 ? 故障樹分析 （頂事件） 設備故障 或 部件故障 1 部件故障 2 （中間事件） 與 與 元件 1 失效 元件 2 失效 元件 3 失效 元件 4 失效 （底事件） 105 現(xiàn)場信息的采集和診斷分析 手提砂輪機結(jié)構 砂輪 導線 電源 電機 保險絲 開關 106 現(xiàn)場信息的采集和診斷分析 手提砂輪故障樹 電動機過熱 或 電動機電流過大 保險絲不斷 與 電源電壓 過高 電動機 內(nèi)部短路 負荷過大 工作時間 過長 電動機 潤滑不良 散熱差 電路電流太大 保險絲 容量過大 或 107 FMEA—— 失效模式及影響分析 ? 劃分功能模塊 系統(tǒng) 1 11 113 112 111 零件 13 12 部件 2 3 子系統(tǒng) 108 FMEA—— 失效模式及影響分析 ? 調(diào)查找出各功能模塊的失效模式和影響 ? 分析失效原因 ? 進行危害性分析（分四級） 失效 等級 危 害 程 度 1 系統(tǒng)功能喪失，損失重大，可能導致傷亡 2 系統(tǒng)功能喪失，損失較大，沒有導致傷亡 3 系統(tǒng)功能下降，損失較小，對人無傷害 4 僅需要事后或計劃外維修 109 FMEA—— 失效模式及影響分析 ? 采取措施和對策 ? 填寫 FMEA表格 失效模式和影響分析 ——FMEA 第 頁 系統(tǒng) 填表人 日期 子系統(tǒng) 失效 判定 影 響 檢測 危害 改進 備注 圖 號 模式 原因 本單元 系統(tǒng) 方法 性 措施 110 故障模式 故障模式的舉例 項目 開關 閥門 彈簧 電纜 繼電器 操作者 開、半開、關、半關、沒擰緊嗤嗤作響 開、半開、關、半關、抖動 伸展、壓縮／崩潰、破裂 拉長、斷裂、紐結(jié)、磨損 觸頭閉合、觸頭敞開、線圈架壞、短路 正常的項目誤操作、錯誤的項目誤操作、正常 的操作錯誤的項目、動作太早、太晚或失敗了 111 現(xiàn)場信息的采集和診斷分析 ? 故障的集合優(yōu)選搜尋 f1 f2 f3 f4 f5 故障集合 表征集合 s1 s2 s3 s4 s5 s6 s7 s8 三個原則： 最大概率 , 最小費用 , 純集優(yōu)選 112 “零故障”要從細微之處做起 記住下面的故事： 缺掉一枚釘子，壞了一支蹄鐵； 缺了一支蹄鐵，跌翻了一匹馬； 跌翻了一匹馬，摔死了一個騎兵勇士； 死了這位騎兵勇士，失去了戰(zhàn)斗的勝利； 失去了戰(zhàn)斗勝利，亡掉了一個帝國； 113 源頭追溯與根除預案共分為五個階段： 數(shù)據(jù)收集 原因評估 后續(xù)行動 結(jié)果發(fā)布 糾正措施 源頭追溯與根除預案 114 源頭追溯與根除預案 階段 1：數(shù)據(jù)收集 ? 發(fā)生事故以后，應立即展開 “ 根本原因分析 ” 的數(shù)據(jù)收集工作，以防止數(shù)據(jù)的丟失； ? 在確保安全和有利于災后重建的前提下，甚至應該在事故發(fā)生時就開始數(shù)據(jù)收集； ? 收集的信息應包括：涉及的人員，事故發(fā)生前、發(fā)生過程中和發(fā)生后的全部情況、環(huán)境因素以及其他一些同事故發(fā)生有關的信息，（包括：所采取的緊急措施） 。 115 源頭追溯與根除預案 階段 2：評 估 ? 程序：分析收集到相關的事故數(shù)據(jù)、按輕重緩急分類確認各種原因要素、總結(jié)這些要素直至評估出最最基本的原因為止； ? 目的：找到導致事故發(fā)生的根本原因； ? 事故原因評估：一般可以分為四個步驟。 116 源頭追溯與根除預案 事故原因評估的四步驟 識別存在的問題，定義這些問題并判定其重要性； 圍繞存在的問題，識別事故的真正原因（狀態(tài)或者措施）； 分析真正原因，排列出符合標準要求的各種原因要素并要推薦糾正的措施； 將找到的根本原因和分析的結(jié)果，填入給定的表格樣式并輸入計算機系統(tǒng)。 117 源頭追溯與根除預案 事故原因的分類 ? 事故原因評估的結(jié)果： 按評估程序的要求可分為三種 直接原因、起作用的原因、根本原因 ? 事故原因評估的過程：按照 “ 原因 ” 形成的一個導致事故發(fā)生的原因鏈，一步步追溯，直至找到 “ 導致事故發(fā)生 ” 的根本原因為止； ? “ 根本原因 ” 即最最基本的原因，只有對根本原因進行糾正，才能防止事故的再次發(fā)生；還能防止整個設備系統(tǒng)中類似事故的發(fā)生。 118 源頭追溯與根除預案 階段 3： 根除預案 ? 識別出根本原因后，要對原因鏈中的諸多原因采取相應的糾正措施，以降低重復事故發(fā)生概率，進一步改善其安全性和可靠性； ? 設計的糾正措施，要考慮一系列相關的問題，如： 糾正措施是否防止了事故的再次發(fā)生？ 糾正措施的可行性如何？ 糾正措施的實行是否會引入新的風險？ “ 假設 ” 的風險是否已經(jīng)被清楚地描述？ 如何安排不同糾正措施的實施順序？ 實施該糾正措施是否需要培訓，還要哪些資源等？ 以保證這些糾正措施的可行、有效且能夠持續(xù)改進和發(fā)展。 119 源頭追溯與根除預案 階段 4：發(fā)布 ? 工作內(nèi)容 1：將根本原因分析過程和推薦的糾正措施輸入計算機系統(tǒng)； ? 工作內(nèi)容 2：輸入對分析結(jié)果、糾正措施以及在事故中涉及的人員和管理等問題的討論和解釋； ? 工作內(nèi)容 3：把事故根本原因分析的結(jié)論，發(fā)布給相關設備或類似的設備和人員，以使在更大范圍內(nèi)發(fā)生作用。 120 源頭追溯與根除預案 階段 5： 后續(xù)行動 后續(xù)行動是：判斷所確定的糾正措施在解決此類 問題方面是否有效。 必須跟蹤糾正措施，以確保實施的正確性； 要周期性評審糾正措施，檢查其是否達到了預定的效果； 一旦近期又發(fā)生類似事故則應嚴肅認真地分析以驗證為什么糾正措施沒有達到預定的效果； 當分析的系統(tǒng)發(fā)生變化時，必須對變更部分重新進行 RCSP； 要充分利用已保存的事故分析記錄，不斷進行對照和總結(jié)，以使 RCSP達到更好的效果。 121 講完了！ 謝謝各位 再見 演講完畢，謝謝觀看！