【正文】 ? 操作人員不遵守操作規(guī)程；? 質量意識淡薄。六、以往質量問題的經驗反饋 /事故溫控閥損壞質量事故事件經過： 1999年 12月 11日，管道隊在 ARGUS閥門焊接中，現場溫控閥的焊接未按程序要求對溫度進行控制，致使溫控閥門的密封墊因溫度過高而損壞。表面原因：? 人員未按程序要求控制焊接溫度。六、以往質量問題的經驗反饋 /事故溫控閥損壞質量事故根本原因：? 物項標識不清。 原閥體本身貼有溫度顯示帶，由于顯示帶易損壞，改為現場施焊前粘貼。工人在安裝時，施焊前由于閥門上沒有明顯的溫度控制標識（即施焊前顯示帶未粘貼），誤認為一般的控制閥，因此按照通常的閥們進行了安裝焊接。六、以往質量問題的經驗反饋 /事故反應堆安全殼上鉆孔質量事故事故經過： 1999年 12月 29下午，電氣隊生產部鋼件分隊在 W215房間進行次托盤支架的放線、鉆孔和錨固螺栓安裝作業(yè)時，在反應堆安全殼上鉆孔，錯鉆了 16個孔。表面原因：? 班組的錯誤安排。根本原因：? 班組對有關的技術標準和程序不了解，導致了該作業(yè)嚴重違反技術規(guī)定。六、以往質量問題的經驗反饋 /事故電氣中低壓電纜連接力矩緊固質量事故事故經過： 2023年初，電氣 QC在接收到法馬通提供的中 /低壓電纜連接力矩緊固值數據傳真后，在未修改工作程序的情況下（工作程序上要求的力矩值大于法馬通傳真提供力矩緊固值），擅自按照法馬通傳真提供力矩緊固值進行力矩緊固。結果在 2023年 7月份，法馬通又來了一份新的傳真（該份傳真得到業(yè)主認可），提供的力矩值大于 2023年初傳真提供的力矩值。這時候現場已按 2023年初傳真提供的力矩值緊固了 1158個電纜端頭。其中有較多的電纜系統(tǒng)已移交業(yè)主。 為此， QC打開 36份 NCR，造成現場大量的 (近半年時間 )的返工 （為此， QA發(fā)出一個停工令，停止了現場此項工作）。六、以往質量問題的經驗反饋 /事故電氣中低壓電纜連接力矩緊固質量事故表面原因：? 電氣隊按照錯誤的數據操作，導致緊固力矩低于要求。根本原因：? 沒有認識到未經許可的通過非正式渠道得到的文件是禁止在施工現場使用的。六、以往質量問題的經驗反饋 /事故預制廠越點的質量事件事件經過： 預制廠 3K10區(qū)支架預制工作計劃先決條件 “H”點未經工程公司 QC消點檢查（ 2023年 03月 1日上午）簽字放行，就提前（ ）開始支架的切割下料， 嚴重違反QA要求，為此，工程公司發(fā)出了嶺澳二期第一個停工通知。六、以往質量問題的經驗反饋 /事故預制廠越點的質量事件事件影響： 越點事件的發(fā)生，未對產品質量造成直接的影響 ,但是性質是嚴重的，但 FP剛開工，就發(fā)生了非常低級的錯誤，對二三公司造成了極壞的影響，降低了業(yè)主對二三公司的信任度，特別是對場外預制的質量控制信任度，（工程公司張?zhí)庨L：之前在嶺澳二期現場承包商中還未出現過越 “H”點的情況，二三公司是第一個，二三公司作為有近二十年的核電經驗，而南方核電預制廠是擁有核電經驗人員比例最高的單位，還出現這樣低級的問題，實在是不正常的）。六、以往質量問題的經驗反饋 /事故預制廠越點的質量事件事件分析：? 施工管理人員的質量保證意識淡薄，重進度，輕質量，不按程序要求辦事，完全憑主觀意識，憑經驗指揮生產。? 兩級 QC失職，盡管已經發(fā)現了問題，但沒有認真履行職責，不能排除干擾，堅持原則。? 欲速而不達 ”，從質保的角度來說，按照程序、質量計劃一步步去做是最快的，是一次成功的必要條件。任何不按要求操作的行為，在最終要花更多的精力去改正。六、以往質量問題的經驗反饋 /事故預制廠越點的質量事件反思和改進：? 需要深刻理解質量檢查的意義：只要有施工活動，就有相應的質量風險，我們就需要加強對施工活動的檢查、監(jiān)督，并不僅僅是現場消點，只要在現場，在任何地方、任何地點發(fā)生的任何違反施工程序、質保大綱的任何施工行為，都要制止，這是質檢人員的職責所在。? QC的質量檢查工作應采取以下改進措施：檢查員在開啟質量計劃時要提前進行預檢，提前發(fā)現問題；施工過程中，加強巡檢，對于已經發(fā)現的問題，要堅持原則，解決問題。? 所有人員要嚴格按照程序辦事，絕對不能憑主觀意識，想怎么干就怎么干。六、以往質量問題的經驗反饋 /事故環(huán)吊 380T小車吊鉤與 70T小車碰撞的質量事故事件經過： 2023年 03月 22日上午， EM2隊吊車司機被指派到配合機械隊在 3RP龍門吊用 70T小車吊裝試重塊，在作業(yè)過程中，電氣隊調試人員與外籍專家一起對 380T吊車進行故障排除檢修工作，在檢修過程中，將 380T吊車吊鉤放下，此時沒有將吊鉤放下的信息傳達到操作 70T吊車司機和機械隊在倒運試重塊的指揮人員，大約在 9： 40，吊車司機在操作 70T小車吊裝試重塊時與上方正在檢修的 380T吊車上的吊鉤發(fā)生碰撞，結果造成 3RP70T吊車上的鋼絲繩卷筒劃傷直徑約20mm左右的痕印和 70T吊車上的北側護欄變形。六、以往質量問題的經驗反饋 /事故環(huán)吊 380T小車吊鉤與 70T小車碰撞的質量事故六、以往質量問題的經驗反饋 /事故環(huán)吊 380T小車吊鉤與 70T小車碰撞的質量事故原因分析：? 質量風險分析不徹底，預防措施流于形式。? 吊車在施工作業(yè)中沒有設置協調人，施工管理存在缺陷。? 調試人員沒有及時將 380T吊車吊鉤放下的信息傳達給在操作 70T吊車司機和機械隊倒運試重塊的指揮人員，信息不暢。? 吊車司機在操作過程中，沒有檢查吊裝作業(yè)區(qū)域的狀況。六、以往質量問題的經驗反饋 /事故環(huán)吊 380T小車吊鉤與 70T小車碰撞的質量事故反思和改進：? 加強施工現場協調管理，尤其在交叉作業(yè)過程中，必須設置總協調人，施工過程由現場總協調人進行統(tǒng)一指揮和協調。? 加強施工過程中的信息傳遞，施工現場發(fā)生作業(yè)環(huán)境的變化和工況的改變，都要及時將信息傳達到相關主管部門和相關人員，避免造成在管理上存在斷層和信息不到位的現象。? 強化應急預案的培訓工作，教育員工熟知快速應急響應的基本知識，及時將信息傳達到主管部門，避免造成信息不暢通而延誤處理工作。六、以往質量問題的經驗反饋 /事故溫控閥焊接事件事件經過： 2023年 4月 2日下午等軸圖 BN8L82025管線 M12(閥門8SER112VK，管徑 3〞 NC級 )焊口焊接時，由于施工人員及技術管理人員不理解閥門上 “ 控制焊接溫度 ” 標牌的含義，作業(yè)人員對焊口按一般的閥門對溫控閥進行了焊接，造成了該溫控閥焊接溫度失控事件。六、以往質量問題的經驗反饋 /事故溫控閥焊接事件六、以往質量問題的經驗反饋 /事故溫控閥焊接事件原因分析：? 培訓不到位，培訓內容與現場實際結合不夠，施工人員及管理人員不熟悉程序。班組、檢查人員不理解 “ 控制焊接溫度” 標牌含義，不熟悉程序 《 ARGUS閥及 SEREG升降式止回閥的焊接 》 PTK1502/A。? 技術文件準備不足。管道隊 TS未核對閥門是否是溫控閥，發(fā)布了錯誤的典型任務單。? 質量意識薄弱。對 “ 控制焊接溫度 ” 標牌有疑問時，班組憑嶺澳一期此區(qū)域無溫控閥經驗判別不是溫控閥，沒有進一步報告和澄清，也沒有咨詢掛牌部門（管道隊閥門分隊），QC QC2檢查人員在不清楚標牌含義時也沒有進一步澄清和核實，憑理解對焊接操作給予放行。六、以往質量問題的經驗反饋 /事故溫控閥焊接事件反思和改進：? 切實做好培訓教材的編制，培訓教材要能切合現場施工實際，培訓中加強圖片展示，給施工人員以強烈的直觀映像，對施工錯誤會造成嚴重的質量后果的方面進行重點闡述和強調，施工中的重要細節(jié)應加強培訓，培養(yǎng)施工人員注重細節(jié)的習慣。? 教育施工人員、檢查人員在施工中遇到任何不確定的事情時，不能想當然，要停止當前活動，把問題逐層上報直至問題解決后方可施工。? 再次檢討質量風險及預防措施的執(zhí)行的有效性。六、以往質量問題的經驗反饋 /事故3環(huán)吊防撞裝置受損事件事件經過： 2023年 6月 27日 15時 42分，在對 3環(huán)吊尾項處理時，發(fā)現防撞限位開關反射板受損，反射板支架焊口油漆脫落、松動，反射板支架傾斜，激光發(fā)射器外殼固定用的兩顆螺栓都被拉斷。根據檢查后的結果初步分析旁路光學防撞裝置后，未對兩小車用連接板進行連接是造成吊車相撞的主要原因。六、以往質量問題的經驗反饋 /事故3環(huán)吊防撞裝置受損事件六、以往質量問題的經驗反饋 /事故3環(huán)吊防撞裝置受損事件原因分析：? 事件發(fā)生后， EM2隊對此事件沒有及時處理，也未及時上報信息，核安全文化意識淡薄，違反了核電 “ 藍色透明文化 ” 理念要求。? 公司協調管理部門，在事件發(fā)生后，沒有積極跟蹤落實問題的處理，未及時上報信息。? EM2隊負責本次模擬試驗，試驗組織管理不到位，對可能產生的風險未分析，安全、技術交底不到位。? 設備安裝部門與使用部門交流不到位，設備使用部門未認識到相關技術要求的重要性。六、以往質量問題的經驗反饋 /事故3環(huán)吊防撞裝置受損事件反思和改進：? 對重大施工活動嚴格做好質量風險分析，施工前進行安全、技術交底，并記錄。? 部門間加強溝通，設備安裝部門在完工后，對設備在使用過程中應注意的地方加強部門之間的交流，使其他使用部門對設備足夠了解。? 施工活動前技術人員及 QC應對質量風險預防措施的落實情況進行檢查，預防措施未實施禁止施工，對施工中發(fā)生的任何質量問題要積極逐級上報，嚴禁拖拉，隱瞞不報。六、以往質量問題的經驗反饋 現場諸如設備維護、清潔度的問題層出不窮，這些問題僅僅是按照程序執(zhí)行或稍加注意就能避免的問題！七、現場常見質量問題七、現場常見質量問題七、現場常見質量問題七、現場常見質量問題七、現場常見質量問題七、現場常見質量問題七、現場常見質量問題七、現場常見質量問題質量 —— 價值與尊嚴的起點！謝謝！謝謝觀看 /歡迎下載BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAIT