不斷完善病歷書寫質量主動應對“舉證倒置”1-資料下載頁
2025-01-25 13:17本頁面
【正文】 清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙劃線在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 3/15/2023 51 第九條 因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員在搶救結束后 6小時內據實補記，并加以注明。 3/15/2023 52 根據《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》中與護理工作有直接關系的部分主要有：體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄，但與其他的記錄均有間接關系。 3/15/2023 53 病歷既反映醫(yī)院管理、醫(yī)療質量和業(yè)務水平，也是臨床教學、科研和信息管理的重要資料；同時也是考核醫(yī)務人員醫(yī)德、評價醫(yī)療服務質量、醫(yī)院工作績效的主要依據。 3/15/2023 54 病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件。因此，臨床醫(yī)護人員必須以極端負責的精神和實事求是的態(tài)度，嚴肅認真地書寫病歷。 3/15/2023 55 目前病歷書寫質量能應對“舉證倒置”嗎？ 上述案例告訴我們， —— 相距甚遠 3/15/2023 56 主要存在問題有哪些？怎么辦 ？ 問題一： 多年養(yǎng)成的不良習慣，使病歷內容缺乏真實性、嚴謹性。 3/15/2023 57 舉 例 ?書寫不規(guī)范 如 ： 654－ 210mg 654－ 2 10mg 硫酸鎂 25％ 硫酸鎂 10ml ? 青霉素過敏與皮試陽性的區(qū)別 ?時間記錄上的誤差 3/15/2023 58 ?醫(yī)囑不正確 如： 肝素封管 生大黃 30g 灌腸 今晚流質 灌腸 懸紅 2U 紅懸 2U ?面積的描述不正確 正確 ： 1 1cm2 1cm 1cm 錯誤 ： 1 1cm 3/15/2023 59 ?年齡上的誤差 ?劑量不準確 如：西地蘭 西地蘭 硝酸甘油 硝酸甘油 3/15/2023 60 問題二： 護理人員對國家的有關法律法規(guī)不了解，法律意識淡漠。 3/15/2023 61 問題三： 護理管理者制訂有關標準時，重形式輕內涵。 3/15/2023 62 怎 么 辦？ 對策一： 必須摒棄過去書寫病歷的不良習慣，使病歷內容客觀、真實、準確、及時、完整。 3/15/2023 63 對策二： 加強對各級各類人員法律、法規(guī)知識的學習，使護理人員知法、懂法、用法、守法。 3/15/2023 64 對策三： 護理管理者應與時俱進不斷更新理念，抓好病歷書寫的內涵質量。 3/15/2023 65 結 語： 隨著全民法律意識的不斷提高，病人的維權意識日益增強，為了維護病人的權力和護理人員的自身權利，護理人員應時刻牢記依法執(zhí)業(yè)，認真執(zhí)行診療護理規(guī)范、常規(guī)，正確做好各項記錄，規(guī)避各種護理風險，主動應對“舉證倒置”。 3/15/2023 66 3/15/2023 67 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH
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