【正文】 （ 一 ） 主要擴(kuò)張小動(dòng)脈的藥物 ： （ 二 ） 主要擴(kuò)張小靜脈的藥物 ： （ 三 ） 動(dòng) 、 靜脈擴(kuò)張藥 ： 肼屈嗪 哌唑嗪 酚妥拉明 Ca2+通道阻滯劑 硝酸甘油和其他硝酸酯類 硝普鈉 ACEI 擴(kuò)血管藥選藥 肼屈嗪（ hydralazine） 直接擴(kuò)張血管藥 ， 適用于頑固性充血性心力衰竭患者 ， 劑量個(gè)體差異比較大 ， 一般每日 2次 ，每次 150mg， 也有每日 300~400mg， 分 4次服用 。先用小劑量開始 ， 逐漸增到有效劑量 。 在主動(dòng)脈瓣閉鎖不全或冠心病患者 ， 注意避免主動(dòng)脈血壓過度下降 ， 以免發(fā)生冠狀血管的灌注血管障礙 。主要不良反應(yīng)是長(zhǎng)期應(yīng)用易致紅斑狼瘡樣綜合征 。肼屈嗪可致水鈉潴留 ， 常與利尿劑合用 。 對(duì) Ⅱ 、Ⅲ 級(jí) CHF患者 ， 在地高辛 、 利尿藥為基礎(chǔ)的前提下 ， 聯(lián)用肼屈嗪 300mg/d和硝酸異山梨酯 160mg/d，降低病死率 ， 增加左心室射血分?jǐn)?shù)已得到證實(shí) 。 哌唑嗪（ prazosin） 為選擇性 α1受體阻斷劑 ， 不引起明顯的反射性心率加快 ， 也不增加腎素分泌 。 既降低心臟前負(fù)荷 ， 又降低心臟后負(fù)荷 。 能顯著降低 PCWP、 右心房壓 ， 同時(shí)使外周阻力顯著降低 ， 心搏功和心臟指數(shù)顯著增加 。 口服有效 ， 適于慢性 CHF的治療 ， 對(duì)高血壓左心衰的療效最好 ，次為風(fēng)濕性心瓣膜病并發(fā)全心衰竭 ， 對(duì)缺血性心力衰竭同樣顯示較好療效 ， 對(duì)常規(guī)強(qiáng)心甙加利尿藥治療無效或不顯著的 CHF也有效 。 維持量為每日 4~20mg， 口服首劑， 以后每 6h1mg。 注意首劑現(xiàn)象 ， 表現(xiàn)為惡心 、 眩暈 、 頭痛 、 嗜睡 、 心悸 、 體位性低血壓 ， 于睡前服用或自 。 嚴(yán)重心臟病 、 精神病患者慎用 。 酚妥拉明（ phentolamine） 非選擇性 α受體阻斷藥 ， 在慢性心力衰竭患者 ， 降低靜脈壓 、 PCWP、 增加心輸出量 。 Ca2+通道阻滯劑 用于治療心力衰竭的 Ca2+通道阻滯劑 （ 藥動(dòng)學(xué)參數(shù)見第十七章 ） 有硝苯地平 （ nifedipine） 、尼 群 地 平 （ n i t r e n d i p i n e ） 、 尼 索 地 平（ nisoldipine） 和依拉地平 （ isradipine） 。 硝苯地平雖然舒張動(dòng)脈較強(qiáng) ， 降低后負(fù)荷較為顯著 ，能中度增加心輸出量 ， 但對(duì)左心室充盈壓（ LVFP） 作用甚微 ， 且因它可能對(duì)心肌發(fā)生抑制作用 ， 一般不作 CHF的常用藥 。 但也有認(rèn)為可作為頑固性充血性心力衰竭的長(zhǎng)期服用藥物的 。劑量為一日四次 ， 每次 20mg。 尼群地平用于治療心力衰竭與地高辛合用時(shí) ， 可使后者血藥濃度增高近一倍 ， 宜減少后者用量 。 硝酸甘油和其他硝酸酯類 為硝基擴(kuò)血管藥 ， 在平滑肌細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞中產(chǎn)生血管內(nèi)皮舒張因子EDRF即一氧化氮 NO， 作用于靜脈 ， 降低前負(fù)荷 ， 用藥后明顯減輕呼吸急促和呼吸困難 。 也略舒張小動(dòng)脈 ， 略降后負(fù)荷 。 硝酸甘油靜脈滴注 10μg/min， 可每 5~10min增加 5~10μg。 硝普鈉 作用機(jī)制同硝酸甘油相似 ， 為強(qiáng)有力的血管擴(kuò)張劑 ， 作用快而短 ， 靜脈給藥后 2~5min見效 ，停藥后作用維持 2~15min,對(duì)急性心肌梗塞及高血壓所致 CHF效果較好 .靜脈滴注開始 ,每 5~10min增加 5~10μg。 用藥不宜超過 72h。 缺點(diǎn)是溶解后 56h即失效 ， 且不能與其它藥配伍 。副作用有嚴(yán)重低血壓和停藥出現(xiàn)的反跳現(xiàn)象 ， 須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓和心率 ， 停藥時(shí)應(yīng)逐漸減量 ， 并加用口服血管擴(kuò)張劑 。 長(zhǎng)期應(yīng)用特別是腎功能衰竭的病人 ， 可致硫氰化物毒性反應(yīng) ， 從而導(dǎo)致甲狀腺功能減退 。 血管緊張素 Ⅰ 轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ ACEI） 卡托普利 （ captopril） 依那普利 （ enalapril） 雷米普利 （ ramipril） 賴諾普利 （ lysinopril） 培哚普利 （ perindopril） ACEI作用機(jī)制 抑制循環(huán)中的 RAAS和局部組織中的RAAS及交感神經(jīng)系統(tǒng)激活 ， 抑制緩激肽降解 ， 從而預(yù)防或減輕心肌和血管壁重構(gòu) ，預(yù)防或減輕心室重塑 ， 使心力衰竭的易患因素和進(jìn)行性惡化基礎(chǔ)如心肌肥厚與舒縮功能障礙 、 心室擴(kuò)大進(jìn)行性發(fā)展等得到控制 。 ACEI評(píng)價(jià) 除非有禁忌 ， 一般慢性心力衰竭患者不論無癥狀左室收縮功能或有癥狀心力衰竭均宜常規(guī)長(zhǎng)期應(yīng)用 ACEI。 ACEI降低無癥狀或有癥狀心力衰竭患者的心肌梗塞和不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)生率 ， 以及減慢血管粥樣硬化病變進(jìn)行性發(fā)展的效益有待證實(shí) 。 因 ACEI易致腎功能持續(xù)惡化 ， 伴中 、 重度雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或孤立腎動(dòng)脈狹窄的心力衰竭患者禁用 ACEI。注意 ACEI的首劑低血壓反應(yīng) ， 血壓過低者不宜繼續(xù)治療 。ACEI治療雖使心力衰竭治療有實(shí)質(zhì)性的發(fā)展 ， 但大多數(shù)患者此時(shí)心力衰竭的病理生理過程仍繼續(xù)進(jìn)展 ， 病死率仍高 。 且有部分患者不能耐受治療 。 給藥方法 卡托普利 每次 50mg， 3次 /d 依那普利 每次 10mg， 2次 /d 雷米普利 每次 5mg， 2次 /d 擴(kuò)血管藥物選用 ， 肺淤血明顯者 ， 宜用舒張靜脈的硝酸酯類 。 ， 心輸出量明顯減少者 ， 宜用舒張小動(dòng)脈的肼屈嗪 。 ， 前 、 后負(fù)荷都有不同程度增高 ， 則宜擴(kuò)動(dòng)脈 、 擴(kuò)靜脈藥兼用 。 應(yīng)用血管擴(kuò)張藥的劑量 可參考血壓而定 。 一般以采用維持血壓在（ 90100/5060mmHg） 、肺楔壓 （ 1518mmHg） 。 擴(kuò)血管藥物作用評(píng)價(jià) 血管擴(kuò)張藥用于治療心力衰竭已 20余年 ， 雖然都具有降低阻力或容量血管張力 ， 減輕心室前和 （ 或 ） 后負(fù)荷 ， 改善血流動(dòng)力學(xué)異常和運(yùn)動(dòng)耐力的短期效應(yīng) ， 但長(zhǎng)期治療對(duì)慢性心力衰竭患者病死率與心力衰竭惡化率的影響有顯著差別 。 少數(shù)血管擴(kuò)張藥如第一代的 Ca2+通道阻滯劑 ， 可能增加心肌梗塞后有癥狀心力衰竭患者的病死率 ， 并致慢性收縮性心力衰竭患者的血流動(dòng)力學(xué)與臨床惡化 。 少數(shù)擴(kuò)血管藥降低慢性心力衰竭患者病死率的效應(yīng)已經(jīng)證實(shí) 。 伴低血壓的心力衰竭患者慎用血管擴(kuò)張藥 ， 必要時(shí)與多巴胺合用 。 一般地講 ， 慢性 CHF患者 ， 在常規(guī)強(qiáng)心甙合并利尿劑治療后 ， 若癥狀仍存在 ， 可選用擴(kuò)血管藥 。在選擇擴(kuò)血管藥時(shí) ， 應(yīng)根據(jù)不同個(gè)體的血流動(dòng)力學(xué)情況 ， 選用相應(yīng)的藥物 ， 并注意劑量個(gè)體化 ， 初始劑量宜小 ， 逐步增至最佳狀態(tài) 。 長(zhǎng)期使用時(shí) ， 需不斷更換所試藥物 ， 以免產(chǎn)生耐藥性 。如存在低血壓時(shí) ， 盡量避免使用哌唑嗪 、 硝苯地平和卡托普利 。有腦血管硬化的患者也應(yīng)慎用這些藥 。 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH