醫(yī)療核心制度范本(ppt58頁)-資料下載頁
2025-01-21 16:19本頁面
【正文】 。 ? 每日晨 ，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。 晨間交接班 臨床用血審核制度 臨床用血審核制度 9 臨床用血審核制度 1. 嚴(yán)格掌握 輸血適應(yīng)癥 ，合理用血，積極開展自體輸血，杜絕不必要的輸血。 2. 輸血前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向受血者或其代理人告知輸血的目的、可能發(fā)生的不良反應(yīng)和感染血傳染性疾病的風(fēng)險， 簽署《輸血知情同意書》后方可申請輸血 。 3. 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真填寫《輸血申請單》， 4. 要求項目 準(zhǔn)確、完整 。 病歷書寫規(guī)范 病歷書寫規(guī)范 ? 入院 二十四小時內(nèi) 由住院醫(yī)師完成入院記錄。 ? 首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院 八小時內(nèi) 完成。 ? 對病?；颊?每天 至少記錄一次病程記錄。 ? 對病重患者至少 二天 記錄一次病程記錄。 ? 對病情穩(wěn)定的患者，至少 三天 記錄一次病程記錄。 ? 搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后 六小時內(nèi) 完成。 ? 會診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在 當(dāng)日 完成。 時限要求 ? 主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院 48小時內(nèi) 完成。 ? 病危患者 每天 、病重病人至少 三天內(nèi) 、病情穩(wěn)定病人 五天內(nèi) 必須有上級醫(yī)師查房記錄。 ? 手術(shù)記錄應(yīng)于術(shù)后 二十四小時內(nèi) 完成。 ? 術(shù)后首次病程記錄要 及時 完成。 ? 轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn) 出科室前 書寫完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后二十四小時內(nèi) 完成。 時限要求 病歷書寫規(guī)范 病歷書寫規(guī)范 客觀 準(zhǔn)確 及時 完整 ? 入院記錄 – 現(xiàn)病史 ：主要癥狀交代不詳，外院檢查內(nèi)容篇幅太長，常有復(fù)制病歷未修改的錯誤內(nèi)容。 – 四史 ：記錄內(nèi)容真實性差，矛盾百出。 – 入院查體 ：內(nèi)容多為復(fù)制，有漏項，與?？撇轶w前后矛盾。 – 診斷 ：遺漏次要診斷，如“高血壓”、“膽囊結(jié)石”、“肺部感染”。 常見缺陷 病歷書寫規(guī)范 一票否決為“丙級病歷”的項目： ? 主要疾病漏診 ? 缺麻醉記錄單 ? 缺手術(shù)記錄 ? 缺主要項目造成病歷不完整（入院記錄、病程記錄、出院小結(jié)等） 歸檔病案缺病歷 一票否決為“乙級病歷”的項目： ? 傳染病漏報 ? 搶救病歷無搶救記錄 ? 無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄、出院（死亡）記錄 ? 缺死亡討論記錄 ? 擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié) ? 病情較重或難度較大的手術(shù)缺術(shù)前討論記錄 ? 缺手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽名 ? 體格檢查遺漏系統(tǒng)或主要陽性體征 ? 缺必要的?？苹蛑攸c檢查 ? 缺與主要診斷相關(guān)的輔助檢查報告單 ? 缺整頁病歷記錄造成病歷不完整 濱州市中心醫(yī)院－結(jié)防院 演講完畢，謝謝觀看！
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